Dra Lidia Rosi Medeiros
Mestre e Doutora em Medicina pela UFRGS
Cirurgia Videolaparoscópica
Cirurgia Histeroscópica



Apresentação


Dra.Lidia Rosi Medeiros, é médica desde 1985 formada pela FFFCMPA, fez residência médica em ginecologia e obstetrícia no Hospital de Clinicas de Porto Alegre em 1986 e 1987. Mestre, doutora e pós-doutoramento em Medicina pela UFRGS com defesa de tese na área de cirurgia minimamente invasiva.

Possui diversos trabalhos científicos publicados em livros e em diferentes periódicos médicos de renome na clássica médica como International Journal Gynecologic Cancer, Cochrane Library, European Journal Obstetetric Gynecology Reprodutivity Biolology, American Journal Obstetric Gynecology nas áreas de cirurgia ginecológica e sobre human papiloma vírus (HPV).

Fez estágios no exterior na área de cirurgia minimamente invasiva ginecológica (laparoscopia e histeroscopia cirúrgica) estágios na Universidade Michaelis-Hebammenschule, Christian-Albrechts, Universidade de Kiel na Alemanha (1992) e na Universidade Catholique de Louvain Cliniques Universidade de St.Luc, Bruxelas, Bélgica (1993). Ministrou diversos cursos de cirurgia minimamente invasiva.

A Foto acima apresenta Dra. Lidia Rosi Medeiros com professor Dr. Kurt Semm considerado pai da cirurgia laparoscópica ginecológica no mundo, durante seu estágio em Kiel (Alemanha).

Realiza cirurgias vaginais como correção do perineo (perineoplastia) com ou sem colocação de telas (sling), próprias para auxiliar no resultado final do procedimento. Realiza histerectomia vaginal mesmo quando não existe prolapso de útero muitas vezes assistida por vídeo-laparoscopia (em casos que possa haver aderências pélvicas).

Realiza histerectomia laparoscopica conforme técnica da universidade Catholique de Louvain Cliniques de St.Luc, Bruxelas, Bélgica e Kiel (Alemanha).

Investiga e trata endometriose leve a severa (endometriose do septo reto-vaginal) e dor pélvica crônica e infertilidade. 

Trata miomas intra-uterinos, pólipos através de histeroscopia cirúrgica.

Possui certificado de habilitação em laparoscopia e histeroscopia cirurgica pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetetricia (FEBRASGO).

Possui consultório moderno onde realiza vídeo-colposcopia digital (aparelho que aumente em 40 vezes a visualização das possíveis lesões no colo uterino, vulva e vagina por HPV). 

Cirurgia minimamente invasiva ginecológica é especialidade ao qual tem se dedicado Dra Lidia Rosi realizando laparoscopia cirúrgica, histeroscopia cirúrgica, cirurgia vaginal para correção de diferentes prolapsos e histerectomia vaginal e perineoplastia. 

Atende nos Hospitais: Mãe de Deus, Moinhos de Vento, Divina Providência.

Curriculum Vitae


Dançarinos

Lídia Rosi de Freitas Medeiros Possui graduação em Medicina pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (1985). 

Residência médica em Ginecologia e Obstetrícia (1986-1987) no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Mestrado em Epidemiologia (2003) e doutorado em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2008) e pós-doutoramento em Clínica Médica na Universidade Federal Rio Grande do Sul (2011). 

Tem experiência na área de cirurgia ginecológica minimamente invasiva (laparoscopia e histeroscopia) com estágios na Universidade Michaelis-Hebammenschule, Christian-Albrechts, Universidade de Kiel na Alemanha (1992) e na Universidade Catholique de Louvain Cliniques Universidade de St.Luc, Bruxelas, Bélgica (1993). 

Administrou diversos cursos de cirurgia minimamente invasiva.

Atua de forma ativa na área de pesquisa da epidemiologia clínica tendo como linha de pesquisa principal revisão sistemática e metanálise principalmente na área de oncologia ginecológica. 

Da mesma forma, participa também de outras metanálise nas diferentes área da saúde.

Possui 33 artigos publicados em periódicos, 4 capítulos em livros e ministrou 3 cursos de metanálise de curta duração (30h) em 2004 e 2005, 2011 na pós-graduação da Epidemiologia na UFRGS e da Clinica Médica na UFRGS.

Revisora de artigos científicos do periódico médico Gynecological Surgery. (Texto informado pelo autor) 

Última atualização do currículo em 06/06/2012

Endereço para acessar este CV: 
http://lattes.cnpq.br/8753960176251211  

Onde Estamos


Dra. Lidia Rosi Medeiros 
Mestre e Doutora em Medicina pela UFRGS 
Consultório: Rua Antenor Lemos 57, 6 andar, Menino Deus, Porto Alegre, RS 
Telefone: (051) 32316266 ou (051) 32310130


Artigos


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Quem Vacinar


Entrevista com Dra Luisa Lina Villa sobre as perguntas mais frequentes e atualizações científicas da vacina quadrivalente recombinante contra HPV dos tipos 6,11,16,18
Inst Ludwig de Pesquisa sobre o Câncer, São Paulo

Quem deve ser vacinado?

A exemplo de outras vacinas administradas na infância, as vacinas contra HPV são profiláticas e mais eficazes quando administradas antes da exposição ao vírus, isto é, aos pré-adolecentes jovens que ainda não iniciaram a atividade sexual. Permanece controversa a questão sobre vacinar apenas as meninas ou ambos os sexos para diminuir a prevalência da infecção pelo HPV. 

Apesar dos homens apresentarem taxas elevadas de infecção pelo HPV e terem risco potencial de desenvolver verrugas genitais e câncer invasivo do pênis e do ânus, a dinâmica da transmissão das infecções genitais pelo HPV não é completamente compreendida. Discute-se também, que se a cobertura vacinal da população feminina for elevada, a vacinação dos homens poderá não ser custo-eficaz. 
Inversamente, existem dados que demonstram que os programas de vacinação para a prevenção de rubéola/síndrome de rubéola congênita específicos para mulheres foram ineficazes para erradicar a doença. Portanto, esses dados sugerem que homens e mulheres devem ser alvo da vacinação contra infecção pelo HPV e seus resultados clínicos para maximizar o benefício de saúde pública por meio da imunidade de grupo (`herd immunity`).

Mulheres que já possuem o HPV (6,11,16,18) podem tomar a vacina? e se for outro tipo?

Sim. Em mulheres que eram positivas à inclusão no estudo, a um ou mais tipos de HPV cobertos pela vacina (HPV 6,11,16 ou 18), a vacina quadrivalente recombinante contra o papilomavírus humano (tipos 6,11,16 ou 18) proporcionou proteção contra a doença relacionada aos outros tipos (isto é, proteção contra os tipos pelos quais não haviam sido contaminadas). 
Em outras palavras, uma pessoa infectada pelo HPV do tipo 6 antes da vacinação ainda recebeu proteção contra a doença causada pelos HPV dos tipos 11,16 e ou 18. Além disso, não se observam quaisquer reações adversas em proporções diferentes da população negativa para qualquer tipo de HPV.

Mulheres grávidas podem tomar a vacina?

Os estudos clínicos não foram desenhados para avaliar os perfis de eficácia e segurança da vacina quadrivalente recombinante contra o papilomavírus humano (tipos 6,11,16,18) em mulheres grávidas. Entretanto, como a vacina foi administrada a mulheres em idade fértil, este estudo apresentou casos de exposição inadvertida à vacina quadrivalente recombinante contra o papilomavírus humano (6,11,16 e 18) em mulheres nas fases iniciais da gravidez.

No total, os dados de segurança em mulheres que ficaram grávidas após terem recebido a vacina quadrivalente recombinante contra o papilomavírus humano (tipos 6,11,16 e 18) foram comparáveis aos dados obtidos no grupo placebo (medicamento semelhante a vacina em cor e quantidade, mas que não continha o vírus). As proporções de efeito adverso na gravidez foram semelhantes em mulheres que receberam a vacina quadrivalente contra HPV e em mulheres que receberam placebo. 

A taxa de abortos foi comparável entre os dois grupos de vacinação. As taxas de defeitos congênitos também foram comparáveis entre os grupos de vacinação: 15 casos no grupo que recebeu a vacina) e 16 casos no grupo controle que fez uso de placebo. Além disso, as taxas de anomalias encontradas em 2000 gravidezes ocorridas durante os estudos foram comparáveis ao que seria esperado na polução em geral.

Há novas informações sobre a vacina quadrivalente contra HPV?

Sim! Em relação à homens. Giuliano et al., e Palefski ET al., no EUROGIN, em Nice/França, em novembro de 2008, apresentaram em sessão oral os primeiros resultados preliminares de eficácia contra infecções e condilomas em homens.

É um estudo Fase III, duplo cego, randomizado, placebo-controlado que inclui duas populações :homem heterosexual (N=3.463, de 16 a 23 anos) e homem que faz sexo com homen (N=602, de 16 a 26 anos) com seguimento de 36 meses.

O resultado preliminar aos 30,1 meses de seguimento demonstrou eficácia de prevenção de verrugas genitais de 90% e de infecção por 4 tipos de HPV de 86%.

Quais os critérios de recomendação da OMS e do FDA para aprovação de uma vacina para a prevenção do HPV? 

A organização Mundial de Saúde bem como o Food Drug and Administration (FDA, Estados Unidos da América) estabeleceram desfechos clínicos como critérios para aprovação de uma vacina para HPV. Qual a diferença entre prevenção de infecção persistente e revenção de doença clínica ou lesão causada por HPV? Infecção persistente por tipos de HPV de alto risco (16,18,31,45, etc) é o principal fator determinante de de desenvolvimento de neoplasia no colo do útero. 

Foi, portanto, considerado como um relevante desfecho em estudos de eficácia da vacina de HPV. No entanto, a incerteza quanto à definição de persistência (quando resultados repetidos, por quanto tempo) resultou na recomendação de que se utilizássem desfechos clínicos como medida mais precisa e incontestável de eficácia clínica, como são as lesões de alto grau no colo, na vagina e na vulva.

O que difere a infecção pelo HPV de outro tipo de infecção viral?

A principal diferença está no fato que os HPVs infectam epitélios de forma "silenciosa", não tendo qualquer efeito citopático e, portanto, são infecções frequentemente assintomáticas. Além disso, os HPVs expressam suas proteínas em níveis muito baixos, o que em geral não induz uma resposta imune mensurável: em torno da metade das pessoas infectadas não desenvolve anticorpos contra HPV. Assim, qualquer estratégia que possa aumentar a intensidade e qualidade das respostas imunes contra HPVs pode melhorar o controle das infecções e doenças causadas por esses vírus 

Qual é a relação entre resposta imune e eficácia clínica? 

As VLPs de HPV, contidas na vacina, são altamente imunogênicas, gerando respostas imunes potentes, consideravelmente maiores que aquelas disparadas por infecções naturais. A maioria dos indivíduos vacinados, independente da faixa etária, apresenta anticorpos contra as diferentes VLPs, que atigem o maior valor após a terceira dose da vacina. 
Ao longo do tempo, estes títulos de anticorpos tendem a decair, mas se mantém acima ou próximos aos títulos de individuos expostos naturalmente. Ao longo dos estudos observou-se que, apesar da queda de titulos de anticorpos neutralizantes para cada tipo de HPV, a eficácia clínica se manteve nos mesmos valores observados em diferentes etapas dos ensaios clínicos. 
Em outras palavras, a eficácia profilática de prevenir lesões de alto grau no colo do útero, de vulva, de vagina e condilomas genitais foi mantida apesar da redução dos títulos de anticorpos. 

Quais os resultados de imunogenecidade e eficácia clínica da vacina quadrivalente contra o HPV na prevenção de HPV 18? 

Em ensaios clínicos duplo-cegos, randomizados e controlados por placebo, observou-se que as respostas imunes a HPV 18 tenderam a diminuir ao longo dos anos de seguimento. Assim, ao final de um estudo de fase III, em torno de 40% das vacinadas não apresentavam títulos de anticorpos neutralizantes mensuráveis. Ao mesmo tempo, a medida de eficácia de prevenção de doença de alto grau causada por esse tipo de HPV 18 mantem-se inalterada e em 100%. 
Importante ressaltar que os episódios de doença cervical associada ao HPV 18 continuaram se acumulando durante o seguimento, uma clara indicação da eficácia profilática da vacina em mulheres não previamente expostas a este HPV 18.

HPV Parte 01


O que é HPV? 
São virus da familia Papovaridae, que possui mais de 100 subtipos diferentes identificados. As doenças mais comumente associadas a esses vírus são lesões de pele ou mucosa, que normalmente mostram crescimento limitado e regridem espontaneamente após uma resposta imune. Os subtipos 6 e 11 são encontrados na maioria das verrugas genitais (condilomas acumindados - exemplo na foto de um colo com codndiloma acuminado), também chamadas de "crista de galo". Já os subtipos 16 e 18 são considerados de alto risco e relacionados a tumores malignos, em especial ao câncer do colo do útero. Na maior parte das vezes, a infecção pelo HPV não apresenta sintomas. Na vulva é único local que ocasiona coceira, ardência e dor na relação sexual  e corrimento. Quando instalada no colo não costuma ocasionar sintomas. Por isso é importante para o diagnóstico do HPV a colposcopia e a vulvoscopia (exames que aumentam em até 40 x a área examinada). Em seus estágios iniciais, as lesões causadas pelo HPV, denominadas displasias, podem ser tratadas com sucesso em cerca de 80 a 95% dos casos, impendindo que a paciente tenha mais complicações no futuro. 
Portanto, a melhor arma contra HPV é a prevenção e o diagnóstico o quanto antes. Em 2006 chegou ao Brasil uma vacina para ajudar a prevenir a infecção pelo HPV, que deve ser usada por quem não quer se infectar com HPV tipos 6, 11, 16 e 18  (denominada Gardasil do laboratório Merck)

USO PARA QUEM JÁ É PORTADOR DO VÍRUS 
Entretanto, essa vacina pode ser também usada por quem já está infectado HPV os estudos clínicos indicaram que, embora a vacina quadrivalente não possa alterar o desenvolvimento de uma infecção já presente, mulheres previamente infectadas com um ou mais tipos de HPV contidos na vacina também são protegidas contra as doenças causadas pelos demais tipos combatidos pela vacina. Uma mulher que já esteja infectada pelo HPV 16, por exemplo, se for vacinada, poderá obter proteção contra os tipos 6, 11 e 18.Os estudos de desenvolvimento da vacina contemplaram a prática clínica da profilaxia feita com uma vacinação universal, independentemente do status de infecção pelo HPV no ingresso no estudo. Além disso, sendo uma vacina quadrivalente, demonstrou proteção para o desenvolvimento de doenças causadas por outros tipos de HPV presentes na vacina, mesmo quando a paciente já tinha infecção por um dos tipos de HPV que fazem parte da vacina. Na análise modificada de intenção de tratamento que incluiu a parcela de 27% das mulheres que eram positivas para um dos tipos de HPV da vacina na inclusão do estudo, de um total de 8.625 mulheres (no que recebeu a vacina, contra 8.673 que recebeu placebo) ocorreu uma proteção de 94% (IC 88%, 97%) das mulheres em desenvolver NIC e 95% (IC 90%, 98%) do desenvolvimento de verrugas genitais, relacionadas aos HPV 6, 11, 16 ou 18. Novos dados apresentados referentes à vacina, incluem a eficácia na proteção a outros tipos de HPV, não presentes na vacina, e responsáveis por mais de 10% dos casos de câncer ginecológico – do colo do útero, vaginal e vulvar -, além de dados sobre a memória imunológica. 

A DOENÇA DO HPV 
Você sabia? 
Pessoas que tenham qualquer tipo de atividade sexual que implique contato genital podem contrair o HPV (papilomavírus humano), não sendo necessário que haja penetração sexual. Muitas pessoas podem já estarem infectadas pelo HPV e não apresentar nenhum sintoma, ou sinal dessa infecção, podendo, entretanto, transmitir o virus sem sequer sabê-lo. 
30% dos casais monogâmicos podem apresentar uma infecção pelo HPV. 

80% das mulheres sexualmente ativas irão apresentar uma infecção pelo HPV antes dos 50 anos de idade. 60% dos parceiros de pacientes infectadas adquirem a doença após um único contato. O HPV é transmitido facilmente. Estudos realizados em adolecentes inglesas revelaram que 46% delas já estão ifectadas pelo HPV apenas 3 anos depois de iniciar a atividade sexual com um único parceiro. 
Na vulva através do exame de vulvoscopia (realizada com aparelho digital pode aumentar até 40 x as lesões) podemos identificar lesões acetobrancas do HPV que devem ser diagnósticas e devidamente tratadas. O HPV é transmitido sexualmente. Porém, mesmo que não haja penetração, pode haver transmissão do vírus pelo simples contato pele e pele. Existe também a possibilidade de ocorrer a transmissão por meio de objetos contaminados. PORTANTO A MELHOR ARMA CONTRA HPV É A PREVENÇÃO. 

O exame Papanicolaou 
O Papanicolaou é um exame preventivo do câncer do colo do útero, que consiste na coleta de células do colo de útero. Para a coleta do material, é introduzido um espéculo vaginal (aparelho ginecológico), procedendo-se à esfoliação da superfície externa e interna do colo do útero com espátula de madeira e uma escovinha (canal endocervical). A coleta do Papanicolaou ajudará a detectar mudanças fisiológicas (normais) ou patológicas (doença) nas células que revestem o colo do útero. 
Toda mulher que tem ou já teve atividade sexual deve submeter-se ao exame preventivo periódico, especialmente se estiver na faixa etária dos 25 aos 59 anos de idade. Inicialmente, um exame deve ser feito a cada ano. Não se esqueça de fazer esse exame regurlarmente. O Papanicolaou ajudará seu médico a decidir sobre a necessidade ou não de outros exames e de um tratamento adequado. Está comprovado que o exame de Papanicolaou ajuda a salvar vidas 

HPV Parte 02


O que é o Papilomavírus Humano (HPV)?

O HPV é um vírus comum que afeta tanto homens quanto mulheres. Existem mais de 100 tipos diferentes de HPV. Certos tipos de HPV causam verrugas comuns nas mãos e nos pés. A maioria dos tipos de HPV não causa nenhum tipo de sintoma e desaparece sem tratamento. Cerca de 30 tipos de HPV são conhecidos como HPV genitais porque eles afetam a área genital. Alguns tipos provocam mudanças nas células do revestimento do colo do útero. Caso não sejam tratadas, estas células anormais podem se tornar células cancerosas. Outros tipos de HPV podem causar verrugas genitais e mudanças benignas (anormais, mas não cancerosas) no colo do útero. Muitos tipos de HPV provocam resultados anormais no exame de Papanicolau.Foto ao lado mostra HPV na  vulva áreas acetobrancas na vulvoscopia

O HPV é um vírus comum?

O HPV é provavelmente mais comum do que você pensa. Em 2001, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que cerca de 630 milhões de pessoas (9%–13%) estavam infectadas com o HPV.

Quem está suscetível a adquirir o HPV genital?

Qualquer pessoa que tenha qualquer tipo de atividade sexual envolvendo contato genital está sujeito a adquirir o HPV genital. É possível adquirir o vírus sem a ocorrência de intercurso sexual.Como muitas pessoas portadoras do HPV não apresentam nenhum sinal ou sintoma, elas podem transmitir o vírus mesmo sem saber. O HPV é altamente contagioso; assim, é possível adquiri-lo com uma única exposição. Estima-se que muitas pessoas adquirem o HPV nos primeiros 2-3 anos de vida sexual ativa.Dois terços das pessoas que tiveram contato sexual com um parceiro infectado vão desenvolver uma infecção pelo HPV no período de 3 meses, de acordo com a OMS.

Todas as pessoas que tem o HPV vão desenvolver câncer do colo de útero ou verrugas genitais?

Não. Para a maioria das pessoas que tem o HPV, as defesas do corpo são suficientes para eliminar o vírus. Entretanto, para algumas pessoas, certos tipos de HPV podem desenvolver verrugas genitais ou alterações benignas (anormais, porém não-cancerosas) no colo do útero.

Entretanto, nas mulheres que não conseguem eliminar certos tipos de vírus, mudanças anormais podem ocorrer no revestimento do colo do útero. Estas células anormais, se não forem detectadas ou tratadas, podem levar ao pré – câncer ou ao câncer. Na maioria das vezes, o desenvolvimento do câncer do colo de útero leva vários anos, muito embora, em casos raros, ele possa acontecer em apenas um ano. Esta é a razão pela qual a detecção precoce é tão importante. Fale com seu médico sobre o exame de Papanicolau,ele pode ajudar a detectar mudanças celulares suspeitas no colo do útero.

Se o HPV não apresenta sinais ou sintomas, como vou saber que sou portadora?

Devido ao fato de que o HPV geralmente não apresenta nenhum sinal ou sintoma, você provavelmente não tem como saber que é portadora. A maioria das mulheres fica sabendo que tem o HPV por intermédio de um resultado anormal do exame de Papanicolau. O exame de Papanicolau é parte de um exame ginecológico e ajuda na detecção de células anormais no revestimento do colo do útero. Os médicos executam o Papanicolau para detectar e tratar estas células cervicais anormais, antes que elas tenham possam se tornar pré-câncer ou câncer. Muitas células anormais relacionadas com o HPV e com pré-cânceres podem ser tratadas com sucesso se forem detectadas precocemente. Realmente, o câncer do colo de útero é um dos tipos de câncer mais fáceis de serem prevenidos. Por isso é tão importante seguir as recomendações de seu médico a respeito do exame de Papanicolau. Na vulva é o único local que o HPV apresenta sintomas como coceira, ardência, dor pós-relação sexual, pode aparecer com manchas brancas com uso de ácido acético 5% durante vulvoscopia (exemplificado na figura acima na pagina).

Um outro teste, - o teste do DNA do HPV - está disponível para a detecção de certos tipos de HPV que podem causar o câncer do colo de útero. Os resultados deste teste podem ajudar os médicos a decidir se exames ou tratamentos complementares serão necessários.

Como posso reduzir o risco de adquirir o HPV genital?

Para reduzir o risco de novas infecções genitais pelo HPV, você deve evitar qualquer tipo de atividade sexual que envolva contato genital ou limitar o número de parceiros sexuais. Os preservativos podem ajudar a reduzir o risco de aquisição de uma infecção pelo HPV. No entanto, como os preservativos não cobrem todas as áreas da região genital, eles não são capazes de prevenir completamente a infecção.

O HPV é um vírus comum que pode causar o câncer do colo de útero, células cervicais anormais e outras conseqüências.  Saiba mais sobre estas enfermidades em outras seções deste site e fale com seu médico para obter maiores informações.

Qual a incidência do vírus na população?

Calcula-se que no Brasil e no mundo cerca de 25% da população sem nenhuma doença evidente está infectada pelo HPV. Este número é comprovado para mulheres. Para os homens a estimativa é de que o percentual seja mais elevado, ocorrendo, no entanto, de forma mais assintomática que nas mulheres. Ou seja, os homens parecem ter mais HPV, agindo como transmissores, mas apresentam menos doenças que as mulheres.

Os homens também desenvolvem doenças associadas ao vírus?

Sim. Também nos homens as manifestações clínicas mais comuns são as verrugas genitais, causadas pelos subtipos 6 e 11 do vírus. Mas alguns tipos de HPV de alto risco, como o 16 e o 18, também causam câncer, como os de pênis e de ânus.  Segundo a Dra. Luisa Lina Villa, diretora do Instituto Ludwig de Pesquisa Sobre o Câncer e uma das maiores estudiosas do HPV no Brasil, a estimativa é de que a incidência do câncer de ânus seja de cerca de cinco casos por 100 mil homens por ano, contra 20 a 30 casos por 100 mil no câncer do colo de útero.

Quais as formas de prevenir a transmissão do HPV genital?

Não existe forma de prevenção 100% segura, já que o HPV pode ser transmitido até mesmo por meio de uma toalha ou outro objeto. Calcula-se que o uso da camisinha consiga barrar entre 70% e 80% das transmissões, e sua efetividade não é maior porque o vírus pode estar alojado em outro local, não necessariamente no pênis. A novidade é a chegada, ainda em 2006, da primeira vacina capaz de prevenir a infecção pelos dois tipos mais comuns de HPV, o 6 e o 11, responsáveis por 90% das verrugas, e também dos dois tipos mais perigosos, o 16 e o 18, responsáveis por 70% dos casos de câncer de colo do útero.

HPV Parte 03


A Merck submete ao FDA novos dados de proteção cruzada pela vacina quadrivalente recombinante contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18), MSD, e procura novas indicações para cânceres vaginais e vulvares

 São Paulo, 20 de Abril de 2007

A Merck anuncia que apresentou ao FDA - Food and Drug Administration (órgão de controle de alimentos e medicamentos dos EUA) um sBLA – supplemental Biologics License Application (Pedido Complementar de Licença de Produto Biológico) referente à Vacina quadrivalente recombinante contra o HPV (tipos6, 11, 16 e 18) para atualização da bula.Os novos dados apresentados referentes à vacina, incluem a eficácia na proteção a outros tipos de HPV, não presentes na vacina, e responsáveis por mais de 10% dos casos de câncer ginecológico – do colo do útero, vaginal e vulvar -, além de dados sobre a memória imunológica.

A Vacina quadrivalente recombinante contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18), MSD é a primeira e única vacina disponível no mundo para a prevenção de câncer de colo do útero, sendo aprovada no Brasil para uso em meninas e mulheres de 9 a 26 anos de idade para a prevenção dos cânceres cervicais, pré-cânceres cervicais (CIN 2/3 e AIS), pré-cânceres vulvares (VIN 2/3) e pré-cânceres vaginais (VaIN 2/3) relacionados com HPV tipos 16 e 18 e para a prevenção de verrugas genitais e lesões cervicais de baixo grau (CIN 1) causadas por HPV tipos 6, 11, 16 e 18. A vacina ajuda a proteger contra os quatro tipos de HPV que causam a maior parte das doenças por HPV. Ostipos 16 e 18 de HPV respondem por cerca de 70% dos casos de câncer de colo do útero, cânceres não invasivos (adenocarcinoma in situ, ou AIS) e pré-cânceres não invasivos de colo do útero (neoplasia cervical intra-epitelial, ou CIN 3) e pré-cânceres vaginais e vulvares (neoplasia vulvar intra-epitelial, ou VIN 2/3 e neoplasia vaginal intra-epitelial, ou VaIN 2/3) e respondem por 50% das lesões CIN 2. Os tipos 6 e 11 de HPV causam aproximadamente 90% dos casos de verrugas genitais.  Estes quatro tipos de HPV também causam aproximadamente 35% a 50% de todas as lesões cervicais, vaginais e vulvares de baixo grau (CIN I, VIN I e VaIN I) 

Dentro de 60 dias, após a submissão do pedido, o FDA deverá determinar se aceitará examinar o pedido da Merck, conforme apresentado. Segundo o PDUFA - Prescription Drug User Fee Act (Lei de Preços ao Usuário de Medicamentos sob Prescrição Médica), referente a BLAs registrados em 2007, a meta do FDA é examinar e atuar sobre 90% dos BLAs dentro de 10 meses após o recebimento.Durante uma década de estudos clínicos com a Vacina quadrivalente recombinante contra o HPV (tipos6, 11, 16 e 18), MSD, mais de 25 mil pessoas foram estudadas. "A vacina foi incorporada com entusiasmo pela comunidade médica e por pacientes; portanto, estamos felizes por apresentar estes dados adicionais. A Merck está satisfeita, também, por registrar indicações para a proteção contra dois cânceres ginecológicos adicionais para ampliar ainda mais o benefício que a vacina oferece às mulheres", afirmou Beverly J. Lybrand, Vice-Presidente e Gerente Geral da Franquia de Vacinas da Merck. "Esperamos trabalhar em breve com o FDA, quando o órgão examinar nosso pedido de licença."A vacina é contra-indicada para pacientes hipersensíveis às substâncias ativas ou a algum dos componentes da vacina. O profissional de atendimento à saúde deverá informar a paciente, pais ou tutor de que a vacinação não substitui o exame de rotina para detecção de câncer de colo do útero. As mulheres vacinadas deverão continuar a realizar exames de detecção de câncer de colo do útero, conforme o padrão de atendimento.

A vacinação talvez não confira proteção a todas as mulheres que a receberem e não deve ser usada para tratamento de verrugas genitais ativas; câncer de colo do útero; CIN, VIN ou VaIN. Disponibilidade Mundial da Vacina quadrivalente recombinante contra o HPV (tipos6, 11, 16 e 18), MSD

A Vacina quadrivalente recombinante contra o HPV (tipos6, 11, 16 e 18), MSD, foi aprovada em mais de 60 países, tais como: Brasil, Estados Unidos, os 27 países da União Européia, México, Austrália, Taiwan, Canadá e Nova Zelândia. Pedidos adicionais de licença para a vacina atualmente estão sendo estudados pelas agências regulatórias em mais de 50 países em todo o mundo.

Informações sobre as doenças causadas por HPV

Entre homens e mulheres, em todo o mundo, cerca de 630 milhões de pessoas estão infectadas por HPV. A transmissão do vírus é feita basicamente por meio de contato sexual e a maioria das infecções por HPV desaparece sem tratamento. Dentre os casos diagnosticados de câncer do colo do útero, entretanto, 99,7% estão relacionados a uma infecção que a mulher teve por HPV no passado.

Quando infectados por determinados tipos de HPV de alto risco (como os tipos 16 e 18), se não reconhecidos e, tratados, mulheres podem desenvolver cânceres cervicais, vaginais e vulvares e homens podem apresentar câncer de pênis ou ânus. Além disso, outros tipos de HPV podem levar a verrugas genitais, que acometem cerca de 32 milhões pessoas a cada ano em todo o mundo.

Globalmente, o câncer de colo do útero é o segundo tipo de câncer mais comum entre mulheres, sendo responsável por cerca de 471 mil casos novos e pelo óbito de aproximadamente 240 mil mulheres por ano (650 mulheres morrem diariamente em decorrência da doença). Estima-se que mais de 50% das mulheres sexualmente ativas serão infectadas pelo HPV durante suas vidas.Segundo dados da Organização Panamericana da Saúde, a América Latina e o Caribe apresentam algumas das mais altas taxas de incidência e mortalidade por câncer de colo do útero no mundo, superadas apenas pela África Oriental e Melanésia.

No Brasil, estima-se que cerca de 50% a 70% da população adulta já foi ou será infectada por algum tipo de vírus HPV durante a vida e cerca de 26 milhões de mulheres encontram-se na faixa etária para a qual a vacina é indicada (9-26 anos de idade). De acordo com o INCA (Instituto Nacional do Câncer), estima-se que o câncer de colo do útero seja a terceira neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, sendo superado pelo câncer de pele (não-melanoma) e pelo câncer de mama. Além disso, calcula-se que seja a quarta causa de morte por câncer em mulheres. Ainda de acordo com o INCA, são registrados no Brasil 19 mil casos novos e quase quatro mil mortes por ano por câncer de colo do útero. Esse é o câncer que mais mata mulheres na região Norte, o segundo no Nordeste e o terceiro nas demais regiões.

HPV Parte 04


O Papilomavírus Humano pode levar a outras consequências significativas

Displasia Cervical

Estimativas de novos casos de displasia cervical relacionados com o Papilomavírus Humano a cada ano em todo o mundo:

10 milhões de casos de displasia cervical de alto-grau (CIN 2/3)

30 milhões de casos de displasia cervical de baixo-grau (CIN 1)

Displasia Vaginal/Vulvar

De acordo com dados coletados nos Estados Unidos e na Itália, o DNA do Papilomavírus Humano está presente em mais de 80% dos casos de neoplasia intra-epitelial vulvar (VIN)( foto acima mostra lesão vulvar grave de VIN III) por HPV(e neoplasia intra-epitelial vaginal (VaIN).

Verrugas Vaginais

30 MILHÕES

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a cada ano, em todo o mundo, existe um número estimado de 30 milhões de novos casos de verrugas genitais relacionados com o Papilomavírus Humano.

Papilomatose Respiratória Recorrente

A papilomatose respiratória recorrente afeta lactentes, crianças e adultos e poderesultar em morbidade e mesmo mortalidade consideráveis.

Nos Estados Unidos, em 1993-1994, ocorreram números estimados de:

14.985 casos ativos de papilomatose respiratória recorrente em adultos e crianças
16.597 procedimentos cirúrgicos entre pacientes pediátricos para papilomatose respiratória recorrente.

Dor Pélvica cronica


É definida como dor nos segmentos inferiores do abdomen ou na pelve, de caráter contínuo ou intermitente, com duração superior a 6 meses. Pode se manifestar como cólicas menstruais, dor na relação sexual ou dor crônica em qualquer fase do ciclo menstrual. Segundo estimativas da Sociedade Internacional de Dor pélvica crônica 200 milhões de mulheres no mundo sofrem de dor pélvica crônica. Destes 61% permanecem sem diagnóstico. Aproximadamente 1,2 bilhão de dolares é gasto anualmente nos EUA nos tratamento dessas pacientes. 

A Dor Pélvica Crônica é caracterizada como síndrome por alguns autores em razão de vários sintomas que acompanham essa doença. Alterações psicoemocionais, osteomusculares e as relacionadas a afecção de base estão presentes. Essas alterações levam a perda da qualidade de vida.

A complexidade da neurobiologia da pelve e a pouca compreensão sobre os mecanismos que desecadeiam a dor que envolvem essa região contribuem bastante para o desafio diagnóstico, já que diversos tecidos da pelve (urogenitais, neurovasculares, gastrintestinais e musculoesqueléticos) podem ser responsáveis pelos sintomas. 

Afecões ginecológicas mais prevalentes em mulheres com dor pélvica crônica:
1. Endometriose - já discutida amplamente em tópico anterior (ver tópico sobre endometriose. 

2. Aderências pélvicas - podem surgir em decorrência de atividade inflamatória peritoneal, por exemplo, após cirurgias abdominopélvicas, doença inflamatória pélvica (ocasionada por clamídia, ureaplasma e micoplasma). A formação dessas aderências diminui a mobilidade do órgãos pélvicos tornando-se assim fonte de estimulo doloroso. A característica da dor é vaga, podendo ser em cólicas, em peso, em queimação, em pontadas. A dor piora com movimentos e raramente está relacionada ao ciclo menstrual. O diagnóstico definitivo é obtido pela identificação direta das aderências através da laparoscopia que ao mesmo tempo proporciona o diagnóstico também possibilita no momento do procedimento a retirada dos tecidos aderidos. 

3. Adenomiose - caracteriza-se pela infiltração do endométrio entre as fibras do miométrio. Essa invasão dificulta a mobilidade e contração uterina e, associada à secreção de protaglandinas pelas células endometriais ectópicas (fora do local habitual que é o endométrio), pode levar a sangramentos menstruais aumentados. Antecedentes de manipulação uterinas prévias, como curetagens, partos normais, cesáreas ou miomectomias (retirada de miomas), estão presentes na história clínica. Em pacientes jovens podem ocasionar infertilidade. A suspeita diagnóstica é feita pela história clínica da paciente. A ultra-sonografia como a ressonância magnética podem ser utilizadas para diagnóstico presuntivo, pois a confirmação diagnóstica é feita somente após exame histológico do útero. O tratamento mais eficaz em pacientes que já tiveram filhos é a histerectomia (retirada do útero). Nas pacientes que desejam engravidar podemos usar anticoncepcionais que levam a ausência de menstruação (amenorréia). Também podemos usar o DIU com levonorgestrel (MIRENA) como alternativa.

3. Causas tubárias - o hidrosalpinge é a dilatação tubária com acúmulo de conteúdo seroso em seu interior, decorrente de obstruções que impedem a drenagem do muco produzido pelo tecido tubário. Em algumas mulheres, pode ocasionar dor pélvica, mas também pode ser assintomático e ser evidenciado apenas por exames de rotina. O diagnóstico é feito pela ultra-sonografia ou através da histerosalpingografia (exame radiológico das trompas). Quando muito sintomática a salpingectomia deve ser indicada, desde que outras possiveis causas de dor pélvica crônica tenham sido excluídas, sendo a via laparoscópica a preferencial para o procedimento.( na foto acima evidencia-se uma hidrosalpinge em seus diferentes graus)

4. Varizes pélvicas - é a dilatação e tortuosidade das veias ovarianas e das trompas, principalmente à esquerda, podemos também chamar de síndrome de congestão pélvica. A dor normalmente é descrita como "em peso"ou "queimação", podendo ser ciclica. É encontrada geralmente em mullheres que tiveram muitos filhos, já que o calibre das veias ovarianas durante a gestação aumenta aproximadamente 60 vezes, levando a predisposição de varizes, O diagnóstico pode ser feito através da ultra-sonografia com Doppler. O tratamento é realizad pela ligadura da veia ovariana, bem como ligadura da artéria hipogastrica. Como alternativa à cirurgia tem-se a embolização.

A síndrome da dor pélvica crônica não deve ser analisada de forma simples, pois várias afecções associadas podem contribuir para o sintoma, sendo portanto uma sindrome multidisciplinar, pois muitas vezes esta associada a depressão sendo necessário acompanhamento psicológico destas pacientes. Somente devemos indicar algum tipo de procedimento, como a laparoscopia, ou histerectomia (retirada do útero) ou salpigectomia (retirada da trompa), quando tivermos certeza absoluta no que esta levando a paciente a ter a dor pélvica crônica. Visto que, esses procedimentos são invasivos, e se não tivermos a certeza absoluta no motivo da dor é preferivel avaliar essa paciente por mais tempo, pois um método invasivo com insucesso, pode aumentar a angústia e o sofrimento da mulher

Miomas


Miomas

Miomas são tumores benignos (não cancerosos) dos músculos do útero. Os miomas são extremamente comuns, sendo estimado que afetam uma em cada cinco mulheres em idade fértil. Aproximadamente 20% das mulheres entre 20-30 anos, 30% entre 30-40 anos e 40% entre 40-50 anos apresentam miomas.

Os miomas podem apresentar variações quanto ao tamanho e crescem lentamente. Não é clara a causa dos miomas, mas sabe-se que seu desenvolvimento depende do hormônio feminino estrógeno se reduzem. A foto exemplica os vários tipos de miomas (submucosos, subserosos e pediculados).

 

Quais os sintomas?

Os miomas podem não causar nenhum sintoma. Eles podem, por exemplo, se descobertos por acaso durante um exame ginecológico de rotina.

Algumas mulheres, todavia, podem apresentar sangramento excessivo durante a menstruação ou sangramento irregular, fatos que podem levar à anemia. Os miomas de maior tamanho podem pressionar os órgãos à sua volta, como a bexiga ou intestino, provocando sintomas como dificuldade de urinar ou, algumas vezes,necessidade de urinar frequentemente.

Os miomas também podem causar certo desconforto, o que significa desde uma leve dor nas costas até fortes dores em baixo ventre.

A gravidade dos sintomas está relacionada ao tamanho, número e localização dos miomas. Pode haver algumas vezes, uma associação entre miomas e infertilidade (impossibilidade de engravidar). Caso você tenha miomas, deve discutir o tratamento com seu médico antes de engravidar.

Quais as opções de tratamento?

Se os miomas são pequenos e não causam desconforto, seu médico poderá concluir que não necessidade de tratamento, recomendando somente exames de acompanhamento. Caso você esteja grávida, provavelmente seu médico vai prescrever analgésicos e solicitar que seja feito um controle mais cuidadoso durante a gestação.

Para as mulheres que apresentam sintomas como dor ou sangramento menstrual excessivo devido aos miomas, umas das opções é o tratamento hormonal como substância como a progesterona. O organismo quando recebe doses elevadas de progesterona, reage como na gravidez, interrompendo a menstruação. Os efeitos colaterais da progesterona são semelgantes aos sintomas que ocorrem antes da menstruação, como retenção de água (inchaço) e, eventualmente, alteração do humor. Outra opção de tratamento, não invasivo, em casos de miomas pequenos ou sangramnetos aumentados com os miomas é a colocação do DIU DE MIRENA que libera dentro do útero um tipo de progesterona que faz reduzir os sangramentos, melhora a dor e muitas vezes reduz o tamanho do mioma.

As cirurgias

As cirurgias feitas para retirar os miomas são, em geral, a MIOMECTOMIA, que é a retirada do (s) mioma (s) que pode ser através de histeroscopia cirúrgica caso mioma seja submucoso, laparoscopia miomas subserosos ou pediculados ou através da técnica convencional (laparotomia). Já o outro procedimento pode ser a histerectomia (retirada do útero) que pode ser feita via vaginal (minimamente invasiva) associada ou não a laparoscopia cirúrgica ou através da técnica convencional (laparotomia) corte no abdomen.

 

Para as mulheres mais jovens que queiram manter a capacidade de engravidar, a miomectomia pode ser o procedimento de escolha. Razões psicológicas podem levar as mulheres a decidir por não remover o útero.

Uma vez que o útero ainda permanece intacto existira sempre a possibilidade de surgirem novos miomas.

A histerectomia é, com frequência, recomendada para mulheres mais velhas que já tenham constituído família ou não desejam ter filhos.

Existe uma nova classe de medicamentos conhecida como análagos do LHRH é utilizada como auxílio no preparo da cirurgia com miomas.

Os análagos do LHRH provocam a quase completa interrupção da eliminação de estrógeno pelos ovários.

O resultado disso é que os miomas são dependentes dos estrógenos diminuem de tamanho, o que torna a cirurgia mais simples e rápida.

Além do mais, com a interrupção da menstruação, as mulheres que apresentam sangramento muito intenso têm tempo para se fortalecer e melhorar da anemia, para que estejam em melhores condições para a cirurgia e ocasiona menor sangramento no transoperatório. Entretanto, quando se para de tomar o análago do LHRH os miomas voltam a crescer, por isso indica-se esse tratamento apenas para o período pré-operatório da histeroscopia e laparoscopia cirúrgica para reduzir o tamanho dos miomas reduzindo o sangramento na cirurgia e diminuindo o tempo cirúrgico.

A escolha do tratamento é uma decisão importante que somente pode ser tomada por seu médico juntamente com você. Seu ginecologista deve discutir com você todos os procedimentos a serem feitos.

TPM


Tensão pré-menstrual (TPM) 

Muitas mulhers sofrem alguns sintomas físicos ou emocionais antes do período menstrual que martirizam a mulher e interferem no desempenho de suas funções habituais, repercutindo tanto social como economicamente na vida delas. Esse conjunto de sintomas caracterizam a TPM. Dentre as mulheres no menacme, aproximadamente 15% tem fluxos menstruais isentos de qualquer manifestação prévia. As demais apresentam complexo quadro sintomático de intensidade variável, quase sempre omitido e somente revelado por meio de uma boa anamnese. A exarcebação desses sintomas e o seu caráter incapacitante caracterizam a síndrome. 
Apesar de se relacionarem mais de 150 sintomas com essa síndrome, nenhum deles faz parte de um diagnóstico claro e preciso. Assim a incidência dessa síndrome é de difícil de ser calculada em razão do limite pouco nítido entre o habitual e o distúrbio. Todavia, estima-se que tal complexo acometa 40% das mulheres em idade reprodutiva. Os graus extremos com transtorno disfórico pré-menstrual que acomete 3 a 8% das mulheres em idade fértil, são raros.

A ocorrência da TMP apenas no menacme (período que a mulher menstrua) supõe que os hormônios ligados ao eixo hipotálamo-hipófise-ovário tenham função relevante. Tanto que esses sintomas desaparecem com a retirada dos ovários, com tratamento com análagos do GnRH. Além do estrogênio, da progesterona, das endorfinas e das prostaglandinas que podem atuar nessa síndrome, é importante evidenciar que muitas vezes estão envolvidos outros hormônios, como indóis (melatonina e serotonina), e os neurotransmissores dopamina e ácido gama-aminobutírico (GABA) e, principalmente a serotonina. A prolactina está elevada em mais de 40% das pacientes com TPM e é causa de mastalgia neste período

As endorfinas tem efeito marcante sobre humor e o comportamento sendo que os estados de fadiga, depressão, bem estar, euforia, irritabilidade, ansiedade, atitudes agressivas, modificações de apetite, distúrbios do sono, sudorese e inquietação dependem das oscilações de seus níveis. A redução da atividade da serotonina e a elevação da melatonina ocupam lugar destacado no determinismo da depressão, ansiedade e agressividade. Os sintomas de restrição hídrica podem ser atribuídos à redução da atividade da supra-renal com conseqüente elevação da prolactina e da aldosterona e liberação de vasopressina. A progesterona e seus derivados atuariam na TPM por interferência na regulação do neurotransmissor GABA. A redução de GABA estaria relacionada a crises de depressão, ansiedade e agitação.

A cefaléia tipo enxaqueca, muito freqüente, resulta da alteração da atividade contrátil da musculatura lisa dos vasos, para qual concorrem serotonina, as prostaglandinas e os estrogênios, agravando-se pela falha do sistema endógeno de analgesia, por depleção das monoaminas e dos opióides.

Ainda se tem estudado a possível participação dos baixo teores de vitamina A, E, B6 e o envolvimento do zinco, cobre e magnésio e cálcio, que regulam a produção do neurotransmissores a corrente sanguínea e tecido nervoso.

Alguns autores relacionam o aparecimento da TPM com a ingestão inadequada de nutrientes como cálcio, magnésio. Esses íons regulam a contratilidade da musculatura lisa dos vasos. Além disso, os hormônios femininos com estrogênio regulam o fluxo de cálcio e magnésio intracelular.

O quadro clinico é bastante variado com sintomas que podem se manifestar até 10 dias antes da menstruação e costumam desaparecer com inicio do fluxo menstrual.

Sintomas neuropsíquicos (dificuldade de concentração, ansiedade, irritabilidade, depressão melancolia, alteração do apetite, insônia, isolamento social, agressividade, tentativa de suicídio), fogachos (calorões), crises epileptiformes, cefaléia, fadiga)

Decorrentes da retenção hídrica (oliguria, ganho de peso, aumento do volume mamário), masltagia, dor pélvica, dor nos membros inferiores, distensão do abdômen.

Outros sintomas relacionados (náuseas , vômito, alteração do trânsito intestinal, dores musculares, dores osteoarticulares, taquicardia, dispnéia, precordialgia, hemorragia retiniana, hemorragia conjuntival, rinite, sinusite, coceira no corpo, coceira vulvar, urticária, asma conjuntivite, acne).

Para detectar o transtorno disfórico pré-menstrual, segundo National Institute of Mental Health dos Estados Unidos, a paciente deve ter pelo menos 5 dos seguintes sintomas, sendo que devem estar presentes na maioria dos ciclos menstruais do último ano.

1. Humor deprimido (pensamentos autodepresseativos)
2. Ansiedade ou tensão exarcerbada. 
3. Labilidade emocional 
4. Irritabilidade acentuada 
5. Perda de interesse pelas atividades habituais 
6. Dificuldade de concentração 
7. Letargia, fadiga ou perda de energia
8. Alterações do apetite 
9. Hipersônia ou insônia
10. Sensação de perda do auto controle
11. Outros sintomas físicos (cefaléia, dores musculares ou articulares, mastalgia)

Tratamento

Não há uma tratamento farmacológico específico para TPM por causa do desconhecimento da exata causa dessa afecção. Entre formas de tratamento, destaca-se a psicoterapia. A prática de exercícios físicos aeróbios e regulares que liberam as tensões emocionais e ativam o sistema de endorfinas. 

A partir da observação de que a atividade da melatonina pode ser modulada por estímulos luminosos, há que proponha como medida terapêutica o encurtamento do sono na segunda fase do ciclo, pois teríamos maior quantidade de serotonina e menor melatonina melhorando os quadros depressivos.

Existem diversos tratamentos para controle da TPM com medicamentos, mas não existe um somente, devemos associar no tratamento remédios para depressão, para inchaço, para cefaléia e para diminuição do cálcio e magnésio.

Cada tratamento deve ser individualizado conforme os sintomas da paciente.

Corrimentos


É uma anormalidade na quantidade ou no aspecto físico do conteúdo vaginal, que se exterioriza pelos órgãos genitais externos. Pode ser sintoma referido pela paciente ou apenas identificado pelo ginecologista.

O diagnóstico etiológico baseia-se no quadro clínico. Usualmente faz-se diagnóstico a fresco (microscópio). 
A flora normal da vagina é composta por inúmeros microorganismo, frequentemente a cultura de secreção vaginal indica sempre a presença de eventual germe saprófita. Por esse motivo não se faz cultural da secreção vaginal.

As causas mais corriqueiras são: 
vaginose bacteriana, candidíase vaginal, tricomonia-se, gonococia e infecção por clamídia.

1. Vaginose bacteriana – caracteriza-se por infecção polimicrobiana; sua ocorrência depende do sinergismo entre a Gardnerella vaginalis e bactérias anaeróbias (Mobiluncus e bacteróides), e esta associada ao decréscimo de lactobacilos. Prefere-se o termo vaginose e não vaginite, pois a resposta inflamatória é discreta. Aparece em cerca de 50% das infecções genitais baixas. Caracteriza-se por corrimento abundante, homogêneo, branco-acinzentado, de odor fétido e com pequenas bolhas. O odor piora após relação sexual, durante a menstruação. Observa-se eventualmente ardência miccional, coceira e colpite discreta. O diagnóstico pode ser feito com teste de aminas consiste na adição de KOH 10% sobre uma gota de conteúdo vaginal. Nos casos de vaginose, ocorre liberação de aminas voláteis que exalam odor de peixe cru. O exame microscópico é feito e identifica-se clue cells. Tratamento consiste em acidificação do meio vaginal, abstinência sexual e tratamentos com remédios específicos

2. Candiase vulvovaginal – a cândida é um fungo gram-positivo, saprófita, responsável por 20-25% dos corrimentos genitais de natureza infecciosa. A mais comum é a da espécie C.albicans, e em 15-20% dos casos outras espécies a C, glabrata e a tropicalis podem estar envolvidas. Caracteriza-se por corrimento branco, em placas, aderente com aspecto de leite coalhado, prurido intenso determinando hiperemia, maceração e escoriações na região vulvar, levando as vezes a ardência miccional e dispaneuria. Os sintomas podem ser decorrentes de reação alérgica à toxina levedura (candidina) e surgem ou pioram na fase menstrual. Diagnóstico baseia-se na clínica e no exame de microscopia principalmente usando KOH 10% (identifica os filamentos do fungo). Tratamento preconiza-se não usar roupas justas ou sintéticas, evitar duchas vaginais ou desodorantes íntimos. Identificar fatores predisponentes como diabete e uso de pílulas e gestação. Tratamento com medicamentos dosagens e associação de medicamentos depende da história clínica e do exame físico.

3. Tricomoníase – representa cerca de 10 a 15% dos corrimentos genitais infecciosos. Sua transmissão é principalmente sexual. A associação com gonococo é comum. O sinergismo infeccioso com flora anaeróbica é freqüente. Caracteriza-se por corrimento profuso, amarelo ou amarelo-esverdeado, bolhoso e fétido acompanhado de prurido, disúria e dispaneuria. Os sintomas se intensificam no período perimenstrual. O diagnóstico se faz por microscopia onde se identifica os movimentos do protozoário. Tratamento dos medicamentos depende do quadro clínico e da história clínica da paciente, pode-se e deve-se fazer o tratamento na gestação, pois tricomonas na gestação pode ocasionar trabalho de parto prematuro e ou bolsa rota.

4. Gonococia – a Nesseria gonorrhoeae, diplococus gram-negativos, agrupa-se os pares no interior de leucócitos. Seu período de incubação é curto, cerca de 2-4 dias, e a transmissão é sexual. Propaga-se no trato genital feminino de forma ascedente e superficial, acomentendo endométrio (útero) e trompas uterinas, podendo na evoulução ocorrer pelviperitonite e Peri-hepatite. Na mulher caracteriza-se por secreção espessa e purulenta que pode acometer o colo e as glândulas uretrais (Skene) e vestibular maior (Bartolin). Diagnóstico se faz por exame bacteriológico coletanto material da endocervice e culturais no meio de Thayer Martin. O tratamento com medicamentos também depende da história e quadro clínico da paciente.

5. Infecção por Chlamydia trachomatis – clamídias são parasitas intracelulares obrigatórios, gram negativos, que se multiplicam por divisão binária no interior do citoplasma. Em geral, as mulheres são assintomáticas. A endocervicite mais característica é a hipertrófica erosiva que produz secreção mucopurulenta. As formas altas de infecção podem acarretar seqüelas, como esterilidade, aumento do risco de gravidez ectópica e dor pélvica crônica. Diagnóstico é feito pela imunofluorência direta com anticorpos específicos. Tratamento também depende do quadro clínico da paciente.

DST - Doenças sexualmente transmissíveis


A denominação "doenças sexualmente transmissíveis" (DST) decorre do modo de transmissão, através do contato íntimo, entre eles o coito. 
Devemos enfatizar que a prevenção destas moléstias poderiam ter sido evitadas com utilização de métodos anticoncepcionais de barreira ou comportamento sexual monogâmico; a remissão à obrigatoriedade de avaliar os parceiros; e finalmente, cumpre lembrar que, diante do diagnóstico de uma dessas enfermidades deve-se procurar outras moléstias deste grupo em razão da alta incidência de coinfecções ou superinfecções.

Os agentes podem ser:

Vírus: HIV, hepatite B e C, HPV (papilomavírus humano), herpes simples.

Bactérias: Haemophilus ducrey (cancróide), Klebisella granulomatis (donovanose), chlamydia trachomatis –cepas L1, L2 e L3 (linfogranuloma venéreo), treponema pallidum (sífilis), Neisseria gonorrhoeae, Chamydia trachomatis e micoplasma (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma genitalium)

Protozoários: Trichomonas vaginalis

Ectoparasitas: Phthirus púbis (fitiríase)

Esse perfil heterogêneo das DSTs não se restrige apenas aos agentes etiológicos; as manifestações clínicas e os órgãos acometidos também são variados.

1. Sífilis – ou lues moléstia infecciosa, com manifestações clínicas locais e sistêmicas que variam de acordo com suas fases, primária, secundária, latente e terciária. Pode ser considerada precoce, quando o diagnóstico é feito com menos de 1 ano do início da infecção; ou tardia, a partir de então. O agente responsável pela doença é Treponema pallidum. 

Na fase inicial da doença provoca lesão característica (ulceração com fundo limpo, única, bordas endurecidas sobrelevadas, podendo estar acompanhada de linfoadenopatia satélite, é indolor, e pode dar no colo uterino e na vagina, passando desapercebida, ou então na vulva onde o diagnóstico é mais fácil. 
Após 2-6 meses da fase primária, inicia-se a fase secundária. As manifestações clínicas são: febre, dor de cabeça, dores nas articulações. 

As manifestações cutâneas dessa fase: roséola sifilítica, que se manifesta com exantema maculopapular disseminado, mais freqüentes nas regiões palmares e plantares, alopecia areata e apareciemento de condiloma plano nas regiões anogenitais. Pode também observar-se micropolilinfonodopatia generalizada. Existe uma fase latente, caracterizada pela ausência de manifestações clínicas que se inicia após o quadro clínico secundário.

As vezes a fase secundária pode passar despercebida. Essa fase latente pode durar de 3-20 anos, um terço evolui para cura espontânea ou progride para fase terciária. Na fase terciária aparecem os efeitos mais graves, pois acometem órgãos vitais como coração e o sistema nervoso central. Destaca-se nos sistema cardiovascular a inflamação da aorta, o aneurisma e a insuficiência aórtica. Diagnóstico: VDRL é o teste de eleição para rastreamento e monitorização do tratamento. Depois temos o teste treponêmico mais utilizado que é o FTA-ABS. Tratamento pode ser com penicilina, doxiciclina e a tetraciclina. 

2.Herpes genital – os agentes de infecção são os vírus HSV-1 e HSV2, sendo esse último responsável por 85% das infecções genitais. As infecções clínicas iniciam após um período de incubação de 2-7 dias. Sendo a primeira infecção mais severa e duradora até 21 dias muitas vezes. Já as infecções recorrentes costumam ter uma curta evolução. Os sintomas são caracterizados por coceira intensa, ardor e dor de intensidade variável, febre, mal estar, dores musculares e as vezes dores abdominais. 
Após a primeira infecção, o vírus fica latente nos gânglios de nervos cranianos ou medulares. As lesões cutâneas são vesículas agrupadas localizadas na vulva e no colo uterino e extremamente dolorosas. 
Após 2 dias estas vesículas se rompem e formam numerosas lesões ulceradas rasas, dolorosas, com fundos limpos, cujos limites são irregulares. Os gânglios da região inguinal incham e doem na maioria das vezes. 
Após 2-3 semanas, as lesões cicatrizam dependendo da extensão, maceração atrito, infecção secundário e tratamento adequado com pomadas e medicamentos orais antivirais. A doença é transmissível na vigência das lesões e também existe um potencial de transmissão da doença mesmo após alguns meses do aparecimento das lesões. Pacientes com recidivas freqüentes (mais de 6 episódios durante 1 ano) necessitam de um tratamento que visa amenizar os sintomas nas crises, diminuir a freqüência e a duração das manifestações e dificultar a transmissão. 

3. Cancro mole ou cancróide – trata-se de uma doença causada pelo Haemophilus ducrey. Frequentemente associada com herpes ou sífilis. A lesão ulcerosa por esta infecção atinge tecidos mais profundos e a perda da integridade da pele facilita a entrada de outros agentes infecciosos como HIV, vírus da hepatite B e C. As manifestações clínicas aparecem no local da inoculação, com formação de lesões papulosas que evoluem para pústulas e depois para úlceras. 
São lesões dolorosas, com fundos sujos, bordas sobrelevadas com edema. Acompanhada por linfoadenopatia inguinal dolorosa, designada bubão, que pode fistulizar. O tratamento consiste em diminuir os sintomas com antiinflamatórios e com antibióticos. 

4. Linfogranuloma venéreo – doença de baixa incidência causada pela chlamydia trachomatis (cepas L1, L2, L3) que tem predileção pelos vasos linfáticos e linfonodos. Período de incubação de 6-12 semanas. Após forma-se uma úlcera fugaz e indolor no local da inoculação. Após 3-21 dias segue-se acometimento dos linfonodos inguinais ou femorais nos homens heterossexuais e do perirretais ou perineais nas mulheres e nos homens homossexuais. 
A linfoadenomegalia é a manifestação clínica que motiva o paciente procurar o médico, sendo os gânglios dolorosos e grandes e de consitência endurecida. Se não diagnosticada a doença suas seqüelas surgem após 1 a 6 meses e habitualmente são exuberantes, como as fístulas persistentes de secreção abundante e amarelada nos linfonodos. O tratamento dessa doença é realizada com antibióticos por 21 dias. 

5. Donovanose – dentre as DSTs é de menor incidência no Brasil. Seu agente etiológico é bactéria gram-negativa Klebsiella granulomatis que pode ser transmitido através da relação sexual ou por contato com algo esteja contaminado com a bactéria. Sua característica clínica mais marcante é a presença da lesões ulceradas indolores, super vascularizadas e facilmente sangrante e ausência de acometimento dos linfonodos. O tratamento dessa doença é realizada por 21 dias com antibióticos

Infecção Urinaria


A infecção do trato urinário baixo é uma das mais freqüentes doenças infecciosas na mulher. 
Trata-se de um problema de saúde responsável por 3,6 milhões de visitas médicas por ano feitas por mulheres entre 18-75 anos nos EUA, com custo anual estimado em mais de um bilhão de dólares. 
Durante a vida, cerca de 30-50% das mulheres terão pelo menos um episódio de infecção urinária. Entretanto, a maioria das infecções agudas, é dita não complicada.

Fatores de risco:

Atividade sexual – raramente encontra-se cistite em mulheres sem atividade sexual. O risco relativo de infecção urinária aguda aumenta durante as 48h após relação sexual, principalmente com uso de espermicidas, associados ou não ao diafragma ou preservativo.

Cistite prévia – o risco de desenvolver uma segunda infecção urinária é maior do que a da primeira com pelo menos 20% de recorrência em 6 meses.

Gestação – a infecção do trato urinário baixo é a infecção bacteriana mais comum durante a gestação. Cerca de 4-10% das gestantes tem bacteúria assintomática. As causas estão relacionadas a diminuição da capacidade renal de concentrar a urina, glicosúria (glicose na urina) e aminoacidúria reduzem a atividade antibacteriana da urina. Além disso, a progesterona reduz o tônus muscular e peristalse (movimentos do ureter) ureteral. 
O aumento do volume uterino pode levar a obstrução ureteral. Tais alterações levam à estase urinária e refluxo vesicoureteral, predispondo à proliferação e ascensão de microrganismos.

Idade – a bacteúria assintomática atinge cerca de 50% das mulheres nesse grupo etário. Nas idosas o risco de infecção urinária aumenta substancialmente com a idade e a debilidade. Isso ocorre pelas alterações atróficas urogenitais decorrentes da falta de hormônio (estrogênio). Além de outros fatores como distúrbios da micção, prolapso uterino, higiene perineal precária (que acompanha as doenças neuromusculares), incontinência fecal, demências e uso de sondas.

Diabete Melito – mulheres com diabete insulino-dependente tem incidência de infecção urinária de 2 a 4 vezes maior. Os germens, em geral, são os menos usuais e a presença de complicações graves como cistite e pielonefrite são mais comuns.

Uso de sondas vesicais – na infecção urinária associada ao uso de caráter vesical, a maioria dos agentes é proveniente da flora endógena (intestino e perineal).

Mecanismo ascendente: 
O fato de infecção urinária ser muito mais comum em mulheres que em homens ressalta a importância da via ascendente. A uretra feminina é curta, próxima da vulva e da região perianal o que aumenta a probabilidade de infecção. A intensa colonização do intróito vaginal e região periuretral por enterobactérias é crítica para o desenvolvimento da infecção. 
Organismos infectantes:

Noventa e cinco por cento dos casos de infecção urinária são causadas pela E.coli. O ambiente hospitalar é importante fator determinante da flora, visto que nele se isolam mais Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, enterococos e estafilococis do que E.coli.

Quadro clínicos

Na cistite, os sintomas clássicos são dificuldade e dor para urinar, micção freqüente e em pequena quantidade, podendo ter aspecto turvo, urgência e, às vezes, dor ou peso suprapúbico. Ocasionalmente, encontra-se sangue na urina e raramente febre.

Na infecção urinária do trato urinário alto, ou pielonefrite, é comum febre, dores na altura dos rins e, frequentemente, sintomas urinários baixos

Exames:

Urocultura com teste – é o exame mais importante para que seja identificado o gérmen antes de se iniciar com qualquer medicamento. 
Muitas vezes solicita-se esse exame e logo após a coleta inicia-se, conforme os sintomas da paciente, com medicamento de amplo espectro na tentativa de matar os germens e aliviar a sintomatologia. 
Após o tratamentos com antibióticos ou quimioterápicos aguarda-se 48 h e se coleta novo exame de urina

Infecções urinárias de repetição

Mulheres com episódios repetidos de infecção urinária devem evitar o uso de espermicidas vaginais e devem ser orientadas a esvaziarem a bexiga periodicamente, principalmente após as relações sexuais. 
A ingestão de líquidos deve ser adequada (aproximadamente 2 litros/dia). 
Podemos também fazer profilaxia contínua com subdose noturna de alguns medicamentos com nitrofurantoína, sulfas, ciprofloxacina ou norfloxacino diminui a recorrência em 95%, podendo ser efetiva na prevenção de pielonefrite. A profilaxia é orientada por 6 meses.

Também podemos orientar profilaxia pós coito nos casos com clara relação entre o coito e a infecção urinária subsquente.

Nas pacientes em pós-menopausa, a administração de estrogênios tópicos pode reduzir consideravelmente o risco de novos episódios. 

Endometriose


O que é endometriose

A endometriose é a presença de tecido semelhante àquele que reveste o interior do útero(endometrio) em outros locais do útero, ligamentos , em outros órgãos da pelve, abdomen ou mesmo outras regiões do corpo. Assim como o endométrio, os focos de endometriose reagem aos 
estímulo dos hormônios sexuais femininos. Sendo assim, aumentam de tamanho e podem até sangrar no período da menstruação.

A endometriose é comum? 

Embora você possa nunca ter ouvido falar dela, considera-se que a endometriose afete uma em cada dez mulheres em idade reprodutiva. É frequentemente diagnosticada pelos médicos
durante exame ginecológico, procedimento cirúrgico ou na realização de exames de investigaçãode infertilidade. Para cada cinco mulheres com dificuldade para engravidar, duas têm endometriose. Caso sua mãe our irmãs sofram de endometriose, é sete vezes maior a chance de
você também ter esse problema. 

Quais os sintomas? 

O sintoma mais comum causado pela endometriose é a dor, podendo ser ciclica, relacionada ao ciclo menstrual, ou contínua. Esta ocorre, em geral, na parte inferior do abdome e na pelve e pode fazer com que a relação sexual seja dolorosa. Esse sintoma começa, geralmente, antes do inicio da menstruação, tornando-se progressivamente maior até o inicio do sangramento diminuindo gradativamente após.A dor crônica pode tornar-se tão intensa que, em alguns casos, 
deixa a mulher incapaz de realizar suas atividades do dia-a-dia. Se a endometriose estiver localizada na bexiga ou intestino, pode causar sintomas urinários ou intestinais durante a menstruação, como, por exemplo, dor ao urinar ou evacuar ou até mesmo diarréia. Infelizmente, muitas mulheres" sofrem em silêncio", acreditando que seus sintomas sejam normais. Outrasnão apresentam sintomas. 

O que causa a endometriose? 

Embora ninguém? saiba ao certo como a endometriose ocorre, há varias teorias provaveis para seu desenvolvimento. Uma delas é o refluxo menstrual que consiste em partes do tecido endometrial
que, ao se desprenderem durante a menstruação, são levados para o abdome através das tubas uterinas e transformam-se em áreas de endometriose sob influência das oscilações hormonais do ciclo menstrual. Outras teorias são: causa genética, imunidade e estresse. 

Como a endometrios é diagnosticada? 

Após uma avalialção clinica detalhada na suspeita de endometriose, provavelmente sera realizada uma cirurgia denominada laparoscopia, que permite ao médico examinar a parte externa do útero e os órgãos abdominais vizinhos a ele. A endometriose aparece como manchas pretas our vermelhas na superficie 
dos órgãos. Algumas vezes ela pode causaro aparecimento de cisto nos ovários. Estes, gradualmente, enchem-se de sangue, adquirindo, com o tempo, coloração marrom que se assemelha à do chocolate derretido, sendo denominada "cistos de chocolate. 

A endometriose afetará minhas chances de engravidar? 
A endometriose é frequentemente encontrada em mulheres que não tenham obtido sucesso em 
engravidar. Porém, a presença da endometriose não significa infertilidade. Cerca de 50% das mulheres portadoras de endometriose apresentam dificuladade para engravidar. Aquelas mulheres que apresentam a forma mais grave de endometriose - a infiltrante profunda - entre reto e vagina 90% apresentam dificuldade para engravidar, mas após tratamento deste tipo de endometriose 60% 
acabam engravidando. Mesmo na presença de pequena quantidade de endometriose, e quando aparentemente os outros órgãos estão normais, pode ocorrer dificuldade no transporte ou na fertlização dos óvulos liberados pelos ovarios. Nos casos mais graves, a liberação dos óvulospode ser comprometida
ou as tubas uterinas podem estar bloqueadas. 

Como a endometriose é tratada? 

Existem duas maneiras de tratar a endometriose cirurgia e tratamento medicamentoso. A escolha de tratamento
deve levar em consideração efeitos colaterais e o que se espera obter com ele. Os objetivos do tratamento da endometriose são melhorar a qualidade de vida por meio de alivio dos sintomas e mehorar sua fertilidade, caso deseje ter um filho.
 
Tratamento medicamentoso 

As alterações hormonais do ciclo menstrual exercem influência sobre o tecido da endometriose. Os medicamentos usados visam, em geral, bloquear a atuação desses hormonios, interrompendo o estímulo que faz com que 
a endometriose cresça a cada mês. Isso pode proporcionar alívio duradouro dos sintomas. Faz-se uso de anticoncepcional oral na tentativa de bloquear o processo. Outra medicação que existe são os inibidores 
do GnRH este se faz uso somente após diagnóstico por laparoscopia, pois possuem efeitos colaterais maiores.
 
Tratamento cirurgico 

Outra opção de tratamento da endometriose consiste na sua remoção cirurgica. São indicação precisa para abordagem cirurgica a endometriose ovariana e a endometriose infiltrante profunda (bexiga ou de septo-retovaginal), bem como a endometriose que atinge a parede do intestino. Esse procedimento cirurgico pode envolver somente a remoção dos focos de endometriose ou a remoção de algum órgão, ou parte dele, dependendo da gravidade da endometriose. 

No caso da endometriose peritoneal (forma mais leve) cauteriza-se os focos durante a laparoscopia. Algumas vezes, a cirurgia pode ser empregada na solução de complicações ocasionadas pela doença, como aderência ou cistos ovarianos. 
O tratamento dependerá de vários fatores, podendo envolver remédios/ e ou procedimentos. 

Laparoscopia


A Laparoscopia consiste é um exame onde se fará a observação interior do abdômen, através de uma pequena ótica onde são visualizados os órgãos digestivos, fígado, bem como os órgãos genitais internos da mulher. Permite-nos não só observar estes órgãos, como também realizar cirurgias neles.

No estudo laparoscópico dos genitais podemos observar, entre outros problemas, a infertilidade feminina, a gravidez tubária, a dor pélvica sem causa conhecida, as suspeitas de tumoração em ovário, útero e outros órgãos. A laparoscopia, por ser um procedimento minimamente invasivo, tem a vantagem estética, mas também está associada: a menor dor no pós-operatório e menor risco de infecção.

Nos Estados Unidos e na Europa mais de 80% dos problemas cirúrgicos femininos intra-abdominais, são resolvidos através da cirurgia videolaparoscópica. Podemos realizar através desta técnica: cisto de ovário (dependo de resultados de exames, idade e histórico familiar), gravidez tubária, miomectomia (retirada de mioma), salpingectomia (retirada da trompa), ooforectomia (retirada do ovário), ooforoplastia (retirada de cisto de ovário, mantendo o ovário) cauterização de focos de endometriose e endometriose do septo reto-vaginal, identificação e tratamento de aderências pélvicas. Foto acima apresenta endometriose peritoneal.

Conhecer um pouco da técnica e do procedimento é importante para atender melhor o que será feito com você:

§ Anestesia: sempre será geral por proporcionar maior relaxamento muscular;

*Quando é realizado o procedimento cirúrgico, é feitos mais três punções de 5mm na altura da pélvis. Após o término da cirurgia cada uma destas pequenas incisões poderá ter 1 a 2 pontos cirúrgicos. Na região umbilical haverá uma incisão de 10 mm. Nesses locais será colocado um curativo ou somente micropore;

* É importante você saber que podemos transformar a cirurgia videolaparoscópica em cirurgia normal (laparotomia), caso haja dificuldade técnica para realizarmos o procedimento, pois a cirurgia videolaparoscópica é uma técnica cirúrgica e, em determinados casos, pode haver limitação de campo cirúrgico para o que se faz necessário;

* Você deve saber que embora, no pré-operatório, tenhamos uma suspeita diagnóstica para o seu problema como: aderência, endometriose, mioma e / ou outra doença. Somente poderemos ter certeza diagnóstica, no momento da cirurgia videolaparoscópica, e assim, decidiremos qual será a conduta terapêutica adequada para o seu caso.

Histeroscopia


A Histeroscopia é um método endoscópico que constitui uma técnica para diagnóstico e tratamento de inúmeras patologias intra-uterinas que vem colocando em segundo plano outros métodos igualmente eficazes, mas muitas vezes mais traumáticos. 
Foto ao lado mostra uma histeroscopia diagnóstica mostrando um mioma submucoso.

A finalidade principal da Histeroscopia, como se sucede em qualquer outra técnica endoscópica, é pôr ao alcance de vista um órgão interno, no caso o útero, podendo ser feito inúmeros diagnósticos.

As indicações da Histeroscopia Diagnóstica são as seguintes: 

 * Investigação de sangramentos uterinos anormais;

 * Alteração do ciclo menstrual;

 * Investigação de esterilidade e infertilidade;

 * Localização de DIU;
Seguimento de tratamento hormonal;

 * Indicação e controle de cirurgia uterina (miomectomia, polipectomias);

 * Diagnóstico diferencial de patologias suspeitas por ecografia ou outros exames radiológicos.

As indicações da Histeroscopia Cirúrgica são as seguintes:

 * Biópsias dirigidas;

 * Extrações de dispositivos intra-uterinos e outros corpos estranhos;

 * Ressecção de aderências intra-uterinas;

 * Retirada de miomas;

*Retirada de pólipos;

*Ablação endometrial (cauterização da camada interna uterina que se chama endométrio e que às vezes ocasiona hemorragia).

Endometriose


A endometriose é a presença de tecido semelhante àquele que reveste o interior do útero (endométrio) em outras partes do útero ou em outros órgãos da pelve.
A endometriose é dolorosa, pois sofre influência das oscilações hormonais.

Isso significa que os focos de endometriose sangram todo mês durante o seu período normal, mas o sangue não tem para onde ir. Além de ser dolorosa, a endometriose também pode tornar difícil a gravidez - uma condição conhecida como infertilidade. 
Afeta uma  em cada 10 mulheres em idade reprodutiva. 

A endometriose é frequentemente diagnosticada pelos médicos durante exame ginecológico, procedimento cirúrgico ou na investigação de infertilidade. Para cada cinco mulheres com dificuldade para engravidar, duas tem endometriose. Caso sua mãe ou irmãs sofram de endometriose, é sete vezes maior a chance de você também ter esse problema. 

Infelizmente, muitas mulheres sofrem em silêncio, acreditando que seus sintomas sejam normais. Outras não apresentam sintomas. Foto ao lado mostra focos escuros de endometriose em peritonio pélvico.

O que causa a endometriose? 
Embora ninguém saiba ao ceto como a endometriose ocorre, há duas teorias prováveis para seu desenvolvimento: 
1. Pedaços do tecido que reveste o útero, ao se desprenderem durante a menstruação, vão para o exterior do útero pelas tubas uterinas. 
2. Áreas de células no exterior do útero, transformam-se em áreas de endometriose sob a influência das oscilações hormonais do ciclo menstrual

Quais são os sintomas? 
O sintoma mais comum causado pela endometriose é a dor. Esta ocorre, em geral, na parte inferior do abdômen e na pelve e pode fazer com que a relação sexual seja dolorosa, principalmente no caso de endometriose entre o reto e a vagina. A dor começa, com frequência, antes do início da menstruação, tornando-se progressivamente maiot até o início do sangramento, diminuindo gradativamente após. 
Se a endometriose estiver localizada na bexiga ou no intestino, pode causar sintomas urinários ou intestinais durante a menstruação, como, por exemplo, dor ao urinar ou diarréia. 
A dor crônica pode levar a problemas como cansaço, perda de sono, alterações do humor, depressão, tensão pré-menstrual e dor lombar. Caso você tenham algum destes sintomas descritos deve procurar seu médico,

Como a endometriose é diagnosticada e tratada? 

Provavelmente  você será submetida a uma laparoscopia, que permite ao médico examinar a parte externa do útero, e os órgãos circunvizinhos a ele, por meio de um pequeno tubo inserido através da parede de seu abdômen. 
A endometriose aparece como "manchas" pretas ou vermelhas. Algumas vezes ela pode causar o aparecimento de cisto nos ovários (endometriomas). Estes, gradualmente, enchem-se de sangue, adquirindo, com o tempo, coloração marrom e consitência pegajosa que se assemelha à do chocolate derretido, sendo por isso denominados "cistos de chocolate". A endometriose pode ser classificada do grau I até grau IV conforme o compromentimento da pelve com essa doença.

A endometriose afetará a chance de engravidar? 

A endometriose é frequentemente encontrada em mulheres que não tenham tido obtido sucesso em engravidar. A presença da endometriose não significa que você seja infértil. Mesmo na presença de pequena quantidade de endometriose, e quando aparentemente os outros órgãos estão normais, parece haver problemas no transporte e na fertilização dos óvulos liberados pelo ovários. 
Nos casos mais graves, a liberação dos ovários pode ser comprometida ou as tubas uterinas podem ficar bloqueadas. Ter endometriose não significa que você não pode engravidar. Na realidade, em alguns casos, a gravidez pode aliviar os sintomas da doença. 

Como a endometriose é tratada? 

Existem duas maneiras de tratar a endometriose usadas en conjunto em determinados casos. Na escolha do tratamento deve-se levar em consideração seus problemas e o que se espera obter com o tratamento. Os objetivos do tratamento da endometriose são melhorar a qualidade de vida por meio do alívio dos sintomas e melhorar sua fertilidade, caso deseje ter um filho

1. Tratamento medicamentoso 
As alterações hormonais do ciclo menstrual exercem influência sobre o tecido da endometriose. 
Os medicamentos usados no tratamento da endometriose visam, em geral, bloquear esses hormônios, interrompendo o estímulo que faz com que a endometriose cresça a cada mês. Isso pode ocasionar alívio duradouro dos sintomas. Esses medicamentos atuam por várias vias e embora tragam, em geral, bons resultados e sejam bem tolerados, podem causar efeitos colaterais. Geralmente utiliza-se os análagos do GnRH (Zoladex).

2. Tratamento cirúrgico 
Ao mesmo tempo que se diagnostica através da laparoscopia já podemos realizar o tratamento cirúrgico da endometriose peritoneal cauterizando os focos. 
Já da endometriose ovariana abrindo o ovário e retirando a cápsula do cisto. 
E a endometriose entre o reto e vagina pode também ser tratada através da laparosocopia, somente requer 2 dias de internação anterior ao procedimento para preparo intestinal, deve-se nestes casos fazer ressecção da área da vagina comprometida com os focos de endometriose.

O tratamento de sua endometriose dependerá de vários fatores, podendo envolver remédios e/ou procedimentos.Seu médico irá conversar com você sobre essas opções e indicar a mais apropriada para seu caso.

Histerectomia


A histerectomia (retirada do útero) é um dos procedimentos mais comuns em cirurgia ginecológica. Esse procedimento é realizado, na grande maioria das vezes, em pacientes com doença benigna do útero que não responderam a outro tipo de tratamento. 

A grande indicação desse procedimento são os sangramentos uterinos disfuncionais (alterações hormonais) como: endométrio proliferativo, pólipo endometrial (com recidiva após histeroscopia cirúrgica) ou conforme idade da paciente e história pregressa, hiperplasia cística de endométrio e hiperplasia glandular de endométrio. E outro maior motivo desse procedimento são os miomas uterinos e/ leiomiomas de útero, que são tumores uterinos totalmente benignos, mas que ocasionam sangramento uterino aumentado e cólicas fortes durante a menstruação. 

Além dos sangramentos uterinos por causas disfuncionais e miomas temos ainda a doença que chamamos de adenomiose. Essa doença ocasiona aumento global do útero (sem apresentar um tumoração como os miomas) e ocasiona fortes cólicas menstruais e sangramento aumentado. Conforme o tamanho do útero e do tamanho dos miomas, uma das opções terapêuticas é o uso do DIU com progesterona- levonorgestrel( MIRENA), a fim de reduzir o sangramento e as cólicas menstruais.

Além das indicações acima descritas, para a retirarda do útero existem as indicações devido à doença ovariana que pode indicar o procedimento de histerectomia com anexectomia bilateral, com exame de congelação (exame realizado por médico patologista que vem ao bloco cirúrgico para analisar a peça ovariana retirada) durante o ato operatório, conforme este exame o procedimento pode necessitar de complementação cirúrgica com linfadenectomia de gânglios pélvicos e para-aórticos.

O tratamento hormonal, com análagos de GnRH (ZOLADEX), é extremamente caro, usado somente para fins pré-operatórios – redução de mioma e de tamanho do útero para ser realizado – a fim de reduzir o tempo operatório e o sangramento transoperatório. Esse medicamento deve ser usado por um período máximo de seis meses, pois ocasiona perda de massa óssea de 1% ao mês durante o tratamento, e usado e tempo maior pode vir a ocasionar osteoporose. Além disso, quando o tratamento é concluído (6 meses) se não submetermos a paciente à cirurgia haverá aumento considerável do tamanho do útero e dos miomas de forma rápida.

Os outros tratamentos hormonais a base de progesterona oral e/ou injetável estão associados a: aumento de peso, acne, hipertensão, edema de membros inferiores, sangramentos irregulares e as vezes aumentados e depressão. Isso não quer dizer que toda a paciente que faça uso de progesterona terá esses para efeitos, mas são muitos freqüentes e a você deverá estar ciente.

Desta forma, você foi informada de outros tratamentos que podem ser utilizados antes da conduta de histerectomia. A histerectomia é um procedimento cirúrgico, considerado de médio porte. Assim, você deverá ser submetida a uma bateria de exames pré-operatórios e avaliação cardiológica. Na atualidade, a histerectomia vaginal é a técnica mais preconizada, pois possibilita menor risco de infecção, a realização de anestesia peridural ou raquidiana (que permite analgesia pós-operatória por 24h) e retorno mais rápido as atividades profissionais. 

Muitas vezes, conforme o caso, lançamos mão do auxílio vídeo-laparoscopia, para efetuarmos a liberação de aderências pélvicas e também para liberarmos os anexos uterinos. Entretanto, nem sempre a histerectomia vaginal associada ou não a vídeo-laparoscopia pode ser realizada, em decorrência de aderências pélvicas importantes por cirurgias anteriores ou doenças anteriores, como endometriose. Nesse caso, torna-se imperativo a técnica convencional com incisão abdominal (tipo cesariana) – laparotomia, a fim de que o problema principal possa ser resolvido de maneira adequada.

O tempo de internação hospitalar poderá variar de 48h-96 h, dependendo do procedimento realizado e de sua recuperação. Caso você tenha idade superior a 65 anos, ou seja obesa, tenha hipertensão ou diabete irá receber no pré-operatório e durante a internação heparina sub-cutânea, a fim de evitar trombose ou embolia. Toda a paciente submetida à histerectomia recebe antibiótico profilático durante o transoperatório e mais três doses no pós-operatório imediato, a fim de evitar infecção de cúpula vaginal ou da incisão abdominal, pois a vagina é considerada um meio potencialmente contaminado.

Perineoscopia


É uma cirurgia plástica da musculatura vaginal que sofreu alterações de contractilidade pós-parto ou até mesmo após início do período da menopausa em que há diminuição da ação de hormônios na musculatura pélvica ocasionando o que leigamente chama-se de "bexiga caída" e/ou "prolapso retal. 

Algumas pacientes podem apresentar perda de urina ou somente exteriorização das paredes vaginais na região perineal, muitas vezes trazendo desconforto durante a relação sexual. Um exame que é de extrema importância no pré-operatório é a avaliação urodinâmica, que nos mostrará, em caso de incontinência urinária, se existe algum comprometimento nos nervos da bexiga ou se a perda urinária é somente decorrente do relaxamento e da alteração da anatomia pélvica. 

A cirurgia de perineoplastia tem como objetivo reaproximar a musculatura pélvica e além disso, em caso, de perda urinária, fazer essa correção concomitante usando diversos tipos de técnicas como o que chamamos de "SLING". 

É importante você saber que o índice de pacientes que continuam apresentando perda de urina após esse procedimento gira em torno de 10-20%. Caso a avaliação urodinâmica mostre algum comprometimento neurológico da bexiga, muitas vezes não há indicação de cirurgia, mas somente uso de medicamento. 
Outras vezes, há indicação de cirurgia com posterior associação de medicamento para controle neurológico da bexiga. Desta forma, a conduta cirurgia, só poderá ser decidida após avaliação urodinâmica e após sua compreensão a respeito do procedimento. 

No pós-operatório, poderá vir a ocorrer retenção urinária (dificuldade de urinar após a retirada da sonda de demora – que é colocada durante a cirurgia). 
A retenção urinária não é considerada uma complicação do ato cirúrgico, mas
uma intercorrência, pois como damos pontos em volta da uretra, esses tecidos incham e por isso comprimem a uretra tornando difícil o reflexo de micção. 

Então, muitas vezes, a paciente recebe alta hospitalar com sonda de demora (Foley) que será retirada em 7 dias no consultório ou fazendo o que chamamos de sondagem vesical de alívio. Na maioria da vezes, essa retenção urinária dura em torno de 7 dias, mas há descrição na literatura de retenção urinária por um período de até 21 dias. 
Caso isso venha ocorrer com você (retenção urinária), não se assuste, pois é algo perfeitamente previsível e dentro do esperado para o pós-operatório

Preservativo


Anticoncepção não hormonal

1. Preservativo masculino - feitos de latex, são uniformes, resistentes e elásticos e com vários tipos de lubrificantes. Sendo muito recomendado para evitar doença sexualmente transmissível e AIDS o índice de falha para prevenção de gestação é de 4/100 mulheres que engravidam

2. Preservativo feminino – é o primeiro método de barreira usado pela mulher que protege contra doenças sexualmente transmissível e previne gestação. É um tubo em forma de bolsa, com 17 cm de comprimento por 8 cm de diâmetro, feito de poliuretano – que conduz melhor o calor do que o látex. 

Trata-se de uma bolsa delgada e macia, com dois anéis flexíveis, um que cada extremidade, sendo um fechado, que serve para inserir o preservativo na vagina e mantê-lo no lugar. O anel aberto fica no lado de fora e cobre as partes externas do órgão genital. A eficácia oscila entre 94-97% se usado corretamente e de forma constante. 

A diferença mais importante em relação ao preservativo masculino, é o fato de que a mulher tem mais controle sobre o uso correto e constante. Pode ser inserido até 8 horas antes da relação. Como é feito de poliuretano não causa alergias. Entretanto, possui algumas desvantagens como alto custo, pode ser ruidoso durante a relação e como cobre a genitália externa da mulher, torna-se desagradável aos olhos de alguns parceiros.

ACO Oral injetável


Anticoncepcionais orais e injetáveis 

1.1 Anticoncepcionais hormonais combinados – trazem em sua formula o estrogênio etilniestradiol e um progestagênio que pode ser norgestrel, levonorgestrel, noretrindrone, gestodene, desogestrel, norgestimate, ciproterona ou drospiridona. Os anticoncepcionais combinados monofásicos são com a associação continua – e na mesma dosagem – dos componentes hormonais de todas as pílulas. Os bifásicos apresentam dois conjuntos de pílulas com dosagens diferentes, e os trifásicos, possuem 3 conjuntos de pílulas diferentes. 

Com a síntese do levonorgestrel e a redução do etinilestradiol para 30 mcg chegou-se aos ACO orais de terceira geração. Hoje temos no mercado ACO com 15 mcg de etinilestradiol associados a os progestagenos de última geração - gestodene, desogestrel, norgestimate, drospiredona com formulações – isso mudou o perfil da pílula contraceptiva. 
Sua intensa atividade biológica progestacional em relação a inibição da ovulação, alterações morfológicas endometriais e pronunciada afinidade com os receptores de progesterona endógena dão a pílula uma alta eficácia contraceptiva. A pílula contraceptiva esta contra-indicada: lactação, câncer de mama, sangramento vaginal sem causa conhecida, hipertensão arterial, diabete, hepatopatia aguda ou crônica, tromboembolismo, doenças cardiovasculares e fumantes acima de 35 anos de idade. 

A eficácia do ACO oral combinado gira em torno de 0,14 a 0,7 gestações por 100 mulheres. Alguns benefícios do uso ACO oral são: usados no sangramento uterino disfuncional, nas pacientes com cólicas menstruais, profilaxia da endometriose, acne, aumento de pelos. Os anticoncepcionais com etilnilestradiol com 20 mcg ou mais devem ser iniciados no primeiro dia da menstruação por 21 dias, com intervalo de 7 dias para nova cartela. Já os anticoncepcionais com 15 mcg devem ser iniciados no primeiro dia da menstruação e tomados por 24 dias, com pausa de 4 dias e reinicia-se novamente no quinto dia.

1.2 Anticoncepcionais injetável combinados – são mensais. São constituídos de enantato de estradiol 10 mg e acetato de diidroxiprogesterona 150 mg ou são valerato de estradiol 5 mg e enantato de noretisterona 50 mg ou então cipionato de estradiol 5 mg e acetato de medroxiprogesterona 25 mg. São aplicador por via intramuscular, iniciando entre o 1º e o 5º dia do ciclo, com aplicações subseqüentes de 30/30 dias. As contra-indicações do uso são a lactação, o câncer genital ou mamário, sangramento genital de causa desconhecida, enxaqueca intensa recidivante e endometriose e mioma uterino.

2. Anticoncepcionais só de progesterona

2.1 – Minipílulas – são compostos de progestagênios noretindrone, linestrenol ou levonorgestrel, em baixa dosagem, indicados quando etilestradiol é contra-indicado. Inibem a ovulação em apenas 60% das pacientes e permitem o desenvolvimento folicular e a secreção endógena de estradiol trazendo como conseqüência, sangramento uterino irregular. O mecanismo principal são modificações do endométrio, tornando-se difícil a implantação do óvulo no útero. Sua indicação maior é na amamentação. O índice de gravidez é de 3,5 por 100 mulheres/ano.

2.2 – Pilula anticopcional com desogestrel com 75 mcg (Cerazette) – Pode ser usado no período da amamentação, iniciando seu uso até 6 semanas pós-parto. Não altera a qualidade nem a quantidade do leite materno, não afeta a saúde e o crescimento do lactente. Seu principal mecanismo de ação é a inibição da ovulação. O índice de gravidez é de 0,14 por 100 mulheres/ano. 

As pílulas devem ser usadas no mesmo horário, diariamente, sem interrupção, mas pode se tomada até um intervalo de 12 horas. Esse método apresenta eficácia igual aos anticoncepcionais hormonais combinados. Por isso, poder ser usado por mulheres fora do período de amamentação. 

Após a parada deste ACO apresentam rápido retorno da ovulação, melhor adesão por não haver pausa entre as pílulas. Não apresentam aumento do peso corporal e nem perda de massa óssea. 

Devido ao seu mecanismo de ação podem ajudar a prevenir doenças benignas de mama, câncer de endométrio, miomas uterinos, tensão pré-menstrual, enxaqueca no período menstrual, endometriose e cólicas menstruais. 

Apresenta baixa incidência de efeitos colaterais um dos observados é a presença de irregularidade do ciclo menstrual nos primeiros 6 meses de uso. Não deve ser usado em pacientes com histórico de tromboembolismo ou pacientes com importantes varizes em membros inferiores, doenças hepáticas ativas, uso de rifampicina e anticonvulsivantes para epilepsia (exceto ácido valproico).

3. Acetato de medroxiprogesterona 150 mg/ trimestral – injetável a cada 3 meses, ocasiona inibição da ovulação por supressão de LH/FSH. Após 12 meses de uso 30-40% das mulheres não menstruam. É considerado seguro e simples de ser usado. 

As contra-indicações são poucas e é considerado altamente eficaz. Os efeitos colaterais mais relatados são ganho de peso, diminuição do libido, depressão, alterações do padrão menstrual como mancha, irregularidade na menstruação e perda de massa (o que contra-indica o uso na adolescência e em mulheres acima de 45 anos por um período maior que 2 anos) e tempo prolongado de retorno a ovulação após a parada deste anticoncepcional variando de seis a 18 meses. 

É contra-indicado em pacientes com histórico de tromboembolismo, câncer de mama, doença cardiovascular, doença hepática ativa, sangramento vaginal sem causa conhecida, uso de rifampicina e anticonvulsivantes para epilepsia (exceto ácido valpróico), hipertensão e diabete. 

Os benefícios com uso deste tipo de anticoncepcional são: a diminuição da anemia, dos sintomas de endometriose, dos miomas uterinos, sendo uma indicação em pacientes com diagnóstico de endometriose.

ACO outras vias


Anticoncepcional outras vias

1. Via vaginal – é um anel transparente, leve, flexível, que tem um diâmetro externo de 54 mm e espessura de 4 mm.

Cada anel contém 2,7 mg de etinilestradiol e 11,7 mg de etonogestrel, metabólico ativo do desogestrel.

A membrana controla a liberação de 15 mcg de etinilestradiol/dia e 120 mcg de etonogestrel/dia. É comparável a uma pílula contento 30 mcg de etinilestradiol e 150 mcg de desogestrel. Do primeiro ao quinto dia da menstruação a paciente insere o anel vaginal, o qual permanece por 3 semanas.

Ao fim desse período o anel deve ser removido, após uma semana de intervalo, novo anel deve ser reincerido na vagina.

O mecanismo de ação são os mesmos do ACO orais combinados.

Esse método apresenta alguma vantagens como: libera hormônios constantemente, sem flutuações e em menor dose do que a pílula convencional, causando menos efeitos colaterais como náuseas e vômitos; é fácil de usar, a inserção é uma por mês, a reversibilidade é rápida, além de evitar a passagem hepática.

A taxa de falha é similar a dos contraceptivos combinados orais.

Poucos pacientes ou parceiros relataram sentir a presença do anel durante ato sexual.

2. Via transdérmica – é um adesivo delgado e flexível, cuja superfície tem 20 cm² e possui três camadas: a externa, de proteção, a média que contém os hormônios etinilestradiol e norelgestromina - a camada interna, que é removida na hora da aplicação do adesivo.

Uma vez aplicado na pele o adesivo libera 20 mcg/dia de etinilestradiol e 150 mcg/dia de norelgestromina. A norelgestromina é um agente progestagênio derivado da 19-nortestosterona de terceira geração, cujo perfil é baixa androgenecidade e alta afinidade pelos receptores da progesterona natural, o que favorece seu uso em pacientes com acne e pele oleosa.

Recomenda-se que seja aplicado um adesivo por semana durante 3 semanas consecutivas, seguido de 1 semana sem adesivo, quando ocorrerá o sangramento por privação hormonal.

Deve-se iniciar a aplicação no primeiro dia da menstruação. Os locais recomendados são as regiões dos glúteos, face externa dos braços, abdômen e tronco.

Os adesivos mantém níveis hormonais séricos constantes, que se chegam a se manter por 9 dias, mesmo em condições de calor, umidade e exercícios, dando origem a uma margem de segurança em relação a um eventual esquecimento do dia da troca, sem perda da eficácia.

A eficácia é a mesma do ACO oral.

A incidência de efeitos colaterais como: náuseas, dor abdominal e cefaléia foram semelhantes entre as usuárias do contraceptivo oral, também há relatos de mais cólicas menstruais e reações locais. As contra-indicações do uso são as mesmas da pílula (tromboembolismo, câncer de mama, hipertensão, diabete, sangramentos vaginais sem causa conhecida). A vantagem dos adesivos é que as usuárias só necessitam se preocupar com a contracepção uma vez por semana.

DIU de Mirena


Nilsson e Luukkainen desenvolveram um dispositivo intrauterino (contraceptivo) que libera levonogestrel numa taxa de 20mcg/dia. Esse método foi especialmente desenvolvido para diminuir os problemas de sangramento e dores pélvicas relatados por usuárias de dispositivos intrauterinos com ou sem cobre.

O sistema intrauterino de liberação de levonogestrel consiste de uma estrutura de polietileno em forma de "T", impregnada de sulfato de bário para torná-lo visível aos raios X, que apresenta em seu corpo vertical (com 32 mm de comprimento) um cilindro com uma mistura de polidimetilsiloxano e levonorgestrel. Esse cilindro está envolto por uma membrana também de polidimetilsiloxano que regula a liberação do levonorgestrel. 
Contém 52mg de levonorgestrel apresentando taxa inicial de liberação de 20mcg/24h no primeiro ano, 15mcg/dia do segundo ao quinto ano e 12 mcg/dia do sexto ao sétimo ano. Então, o período de vida do DIU de MIRENA é de no mínimo 5 anos.

O padrão de sangramento com DIU de MIRENA apresenta sangramento de spottings freqüentes nos primeiros 3 meses de uso e amenorréia  (ausência de menstruação) de 20% no primeiro ano e 50%-70% nos cincos anos de observação. A concentração de levonorgestrel do tecido endometrial é mais alta do que a concentração plasmática. A liberação intrauterina de levonorgestrel suprime o crescimento endometrial; em apenas algumas semanas de uso, as glândulas endometriais tornam-se atróficas, a mucosa fina e o endométrio fica inativo.

O mecanismo de ação é sobre muco cervical, com efeitos endometriais, inibição da motibilidade espermática, reação a corpo estranho, mecanismos moleculares e efeitos no mínimo no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, com mais de 85% das mulheres ovulando durante seu uso. Entretanto, a taxa acumulada de gravidez com DIU de MIRENA foi de 0,5/100 mulheres e a taxa de gravidez ectópica foi de 0,02.

O efeito local do levonorgestrel no endométrio leva à redução do fluxo menstrual. É importante informar à paciente que a amenorréia (ausência de menstruação) não reduz a capacidade de reprodução após a retirada do DIU de MIRENA. Esse efeito local do levonorgestrel no endométrio também tem sido usado como princípio terapêutico para tratamento de menorragia, adenomiose, redução no tamanho de miomas, dismenorréia (cólicas menstruais), hiperplasia do endométrio e na reposição hormonal.

Pode ser inserido do primeiro ao sétimo dia da menstruação, logo após um abortamento de primeiro trimestre e seis a oito semanas após o parto com amamentação.

Estudo com base nos níveis plasmáticos de progesterona, demonstraram que 88% a 93% dos ciclos estudados foram ovulatórios, em usuárias desse método, entretanto somente 53% desses ciclos tiveram crescimento folicular normal e rotura folicular. Esse estudo acharam que nas usuárias desse método os níveis preovulatórios de E2 e LH, assim como os níveis de progesterona eram mais baixos quando comparados com grupo controle. Neste estudo também observaram profunda redução na secreção do muco cervical e impedimento de migração dos espermatozóides no canal cervical. 

Com base nesses resultados, concluíram que, embora a dose liberada de levonorgestrel seja muito baixa, provavelmente exerce um discreto efeito na secreção das gonadotrofinas hipofisárias que alteram o desenvolvimento folicular em mulheres estudadas. 
Chegaram, à conclusão também que, além do profundo efeito sobre a secreção do muco cervical, o efeito local sobre o endométrio contribui para sua eficácia contraceptiva.

IMPLANON


É um contraceptivo na forma de implante, que tem um bastão de 4 cm de comprimento por 2,0 mm de diâmetro, que contém 60 mg de etonogestrel.

A taxa de liberação é em torno de 60 mcg por dia, sua efetividade contraceptiva é de 3 anos, quando deve ser removido ou substituído. 

O mecanismo de ação é a inibição da ovulação, mas a viscosidade do muco cervical aumenta, dificultando a ascensão dos espermatozóides.

No fim do primeiro ano a taxa de liberação passa 35-45mcg/dia, 30-40 mcg no final do segundo ano e 25-30 mcg no final do terceiro ano. Possui alta eficácia contraceptiva com um índice de Pearl de 0,08. Vantagem de ser um método de longa duração.

Estudos clínicos demonstram a sua eficácia e excelente tolerabilidade para tratamento da endometriose. Efeitos colaterais mais importantes desse método são a alteração do padrão menstrual como mancha (spotting) e a irregularidade menstrual nos primeiros dois a três meses de uso. 

Não deve ser usado em pacientes com eventos tromboembólicos no passado e apresenta contra-indicação absoluta nos casos de gravidez e câncer de mama. 

Após a retirada apresenta rápido retorno a ovulação.

Anti Concepção


Anticoncepção de emergência  – está indicada em situações de relação sexual não planejada, portanto, sem uso de método contraceptivo ou se houver ruptura do preservativo ou diafragma deslocado ou esquecimento do uso de ACO por mais de 48h.

Recomenda-se também quando houver diarréia ou vômitos ou no caso de intervalo maior que 7 dias entre as cartelas. O risco de gravidez usando esse método é de 25%.

Normalmente se usa levonorgestrel na dose de 750 mcg, dado em duas tomadas de 12 horas.

O ACO de emergência deve ser iniciado até 72 h após uma relação sexual. É importante salientar que esse método só é recomendado para uso esporádico, pois tem-se efeitos colaterais importantes como náusea, vômito, dores de cabeça e alteração do ciclo menstrual.

Celulas Anormais


O que são células cervicais anormais?

Células cervicais anormais são células do revestimento do colo do útero com alteração do aspecto.Este processo também recebe o nome de displasia cervical.) Quanto mais grave for uma anormalidade cervical, maior será a possibilidade de desenvolvimento de câncer do colo de útero no futuro. Na maioria das vezes, o desenvolvimento do câncer do colo de útero a partir de células cervicais anormais pode levar vários anos.

O que causa as células cervicais anormais?

Células cervicais anormais podem ter diferentes causas (como por exemplo, uma infecção ou inflamação), mas são geralmente causadas por certos tiposde papilomavírus humanos (HPV) . Existem cerca de 30 tipos de HPV que infectam a área genital, conhecidos como HPV genitais. Alguns tipos podem fazer com que estas células alteradas progressivamente se  transformem em câncer. Outros tipos de HPV podem causar verrugas genitaise outras mudanças não-cancerosas - no colo do útero.

Todos os tipos de HPV genital podem levar a resultados anormais no examedePapanicolau , esta é a razão pela qual os exames ginecológicos são tão importantes. Assim sendo, certifique-se de fazer o exame de Papanicolau com a freqüência recomendada pelo seu médico.

Como são detectadas as células cervicais anormais?

A forma mais importante de detecção de células cervicais anormais é por intermédio de exames de Papanicolau. Um exame de Papanicolau é parte de um exame ginecológico. Ele ajuda na detecção de células cervicais anormais antes que elas possam tornar-se pré-câncerosas ou mesmo um câncer. Os resultados deste exame podem ajudar os profissionais da saúde a decidir se exames ou tratamentos complementares serão necessários.

Como os resultados do Papanicolau são descritos?

Enquanto que alguns médicos podem simplesmente afirmar que o resultado de um exame de Papanicolau foi normal ou anormal, outros podem lançar mão de siglas comoASCUS, LSIL ou HSIL.

ASCUS é a sigla em inglês para células escamosas atípicas de significância indeterminada.Um diagnóstico de ASCUS significa que as anormalidades encontradas nas células cervicais são leves e sua natureza incerta.

LSIL, HSIL ou lesão intra-epitelial escamosa de alto-grau, indica a existência de células cervicais gravemente anormais com grande possibilidade de progressão para o câncer do colo de útero (NIC II ou NIC III).

é a sigla em inglês para lesão intra-epitelial escamosa de baixo-grau e indica a existência de um maior número de células cervicais anormais definidas, mas mesmo assim de caráter leve (NIC I). 

Existem exames adicionais para mulheres diagnosticadas com células cervicais anormais? 
Se os resultados de um exame de Papanicolau mostrarem que você tem células cervicais anormais, é importante que você siga as recomendações de seu médico para a execução de testes adicionais, tais como a repetição do Papanicolau, exame do DNA do HPV, colposcopia e possível biópsia.

Uma biópsia anormal pode ser descrita como uma NIC, sigla em inglês para neoplasia intra-epitelial cervical. Uma neoplasia é um crescimento anormal de células, na linguagem do leigo, é o que se costuma identificar como uma "ferida" no colo do útero. Intra-epitelial se refere à camada de células que forma a superfície do colo do útero. O termo CIN, ao lado de um número (1 a 3), descreve o quanto da espessura do revestimento do colo do útero contém células anormais.  

Um diagnóstico de CIN 3, por exemplo,  significa que existem células cervicais gravemente anormais em toda a espessura do revestimento do colo do útero. A maioria das células anormais do revestimento do colo do útero será eliminada devido à imunorresposta do próprio corpo. Se as anormalidades forem leves, o médico pode escolher um monitoramento próximo. Entretanto, se as anormalidades forem mais graves, a remoção dessas células vai certamente prevenir o desenvolvimento futuro de um câncer do colo de útero.

Células cervicais anormais podem ser tratadas?

Os métodos comumente usados para o tratamento de células cervicais anormais incluem a criocirurgia ( congelamento que destrói células cervicais anormais), LEEP (sigla em inglês para cirurgia de alta-frequência- CAF), a remoção de células cervicais anormais por intermédio de um fio em circuito em alta temperatura) e cirurgia convencional. 
O médico pode solicitar exames adicionais de acompanhamento para se certificar de que as células anormais não vão retornar. Se as células anormais retornarem, o tratamento pode ser repetido.

As células cervicais anormais podem ser as primeiras conseqüências de uma infecção pelo HPV. Desta forma, um resultado anormal do exame de Papanicolau é um aviso importante que não deve ser ignorado.

CAF - CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA


O QUE É A CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA?

A Cirurgia de Alta Freqüência (CAF) é um procedimento cirúrgico no qual uma área doente pode ser retirada com mínimo dano ao órgão. É um procedimento que vêm sendo empregado em todo o mundo pelas vantagens de baixo custo, possibilidade de realização à nível de consultório/ambulatório, nenhuma repercussão sobre gestações futuras e grande proporção de sucessos, igual à dos tratamentos tradicionais.

É conhecida também como LLETZ (Large Loop Excison of the Transformation Zone), quando empregada no colo uterino, ou LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) ou, simplesmente, Exérese por Alça Diatérmica.

Este procedimento substitui a maioria das conizações, quando as lesões do colo do útero apresentam determinadas características de localização e extensão, e podem tratar qualquer grau de doença pré maligna do colo uterino, vagina e vulva.

Também vem substituindo com grandes vantagens os procedimentos à laser que, pelo seu altíssimo custo e alguns riscos, não chegou a disseminar-se em nosso meio, e as cauterizações de lesões pré malignas pela vantagem de, além de tratá-las, permitir o exame do segmento retirado, assegurando o diagnóstico (afastando a possibilidade de câncer oculto) e o tratamento total da lesão.

Como é realizada? 

A CAF deve ser realizada durante uma colposcopia e por profissional experiente. Após verificar as características da lesão, o examinador faz a anestesia local da região e, em alguns minutos, retira a região doente com um dispositivo conhecido como "alça". Este dispositivo é um eletrodo que conduz energia elétrica de baixa voltagem e alta freqüência, que permite o corte do tecido com mínimo dano ao órgão doente.

Após a retirada, é feita a eletrocoagulação dos vasos sangüíneos para prevenir hemorragias  e a paciente é liberada para ir para casa, passear ou trabalhar, se quiser. O procedimento dura cerca de 30 minutos, incluindo a colposcopia que o 
antecede.


O que acontece depois?

Nos dias seguintes ao procedimento, a paciente poderá perceber a saída de uma secreção aquosa, às vezes misturada com uma pequena quantidade de sangue. Às vezes pode haver saída de sangue vivo, sem que isto represente problema. Na maioria das vezes, este sangramento pára sozinho. 

Caso isto não aconteça ou seja de grande volume, poderá ser necessário voltar ao colposcopista para que ele avalie e faça uma nova eletrocoagulação de algum vaso sangüíneo que tenha voltado a sangrar. É uma complicação infreqüente (em cerca de 10% dos casos) e de fácil controle.

Para facilitar a cicatrização e prevenir sangramentos, a paciente deve evitar a relação sexual com penetração vaginal por cerca de 30 dias.
 

Existe possibilidade destas doenças reaparecerem?

Sim, como as doenças pré malignas do colo uterino, vagina e vulva são relacionadas ao Papilomavirus humano e como não há até o momento um medicamento que acabe com ele, apesar de tratarmos as lesões por ele causadas com altas taxas de sucesso, ele poderá permanecer na região e causar uma nova lesão. 
Também é possível que alguma lesão persista após o tratamento. Isto pode ser decorrente do fato de que algumas destas lesões apresentam mais de um foco e, algumas vezes, não temos como saber disto antes ou durante o tratamento.

Outra possibilidade é que a margem de corte da CAF pode passar em área doente, podendo deixar alguma parte da lesão na paciente. Isto acontece em poucos casos, mesmo em mãos experientes e, normalmente, não significa que exista ainda lesão de fato. Por este motivo, recomenda-se manter apenas o acompanhamento pós tratamento e, caso surja alguma evidência de doença persistente ou recorrente, podemos tratar novamente

Risco Fetal


O que é Teste do Risco Fetal?

É um cálculo da probabilidade de uma gestante ter um feto com Síndrome de Down (Trissomia do Cromossomo 21), Sindrome de Edward (Trissomia do Cromossomo 18) ou Defeitos de Tubo Neural. Anormalidades cromossômicas afetam 1 em cada 200 recém-nascidos. 

Como é feito o Teste do Risco Fetal?

Pela dosagem de substâncias produzidas pelo feto e presentes no soro materno. Associando os resultados obtidos com a etnia, a idade e o peso da gestante, a idade gestacional, a translucência nucal e o comprimento cabeça-nádega do feto (estimado pelo ultra-som), entre outros dados, o Teste do Risco Fetal é calculado por um complexo software de última geração. 

Quando deve ser feito o Teste do Risco Fetal?

O Teste do Risco Fetal pode ser feito no primeiro trimestre de gestação, entre 10 e 13 semana mais 6 dias de gestação. Neste período, são dosadas no sangue materno duas substâncias: a PAPP-A e o B-HCG livre. Pode também ser realizado no segundo trimestre de gestação, entre 14 e 18 semana. Neste caso, são dosados no sangue materno três substâncias: a alfa-fetoproteína (AFP), o B-HCG total e o estriol livre. Neste período, a AFP pode indicar o risco para os Defeitos de Tubo Neural. 

Toda gestante deve fazer o Teste do Risco Fetal?

O Teste do Risco Fetal é indicado a todas as gestantes, independentes de sua idade ou história familiar de casos de malformação congênita. Mais de 70% das Síndromes de Down (T21) incidem em fetos de gestantes com menos de 35 anos, que representam 85%  a 90% das gestações. A probabilidade estatística de uma mulher ter um feto com T21 aumenta progressivamente com a idade da gestante.


Qual a chance de erro do Teste do Risco Fetal?

A chance de se ter resultados falsos-positivos ou falsos-negativos é de 5%. Um resultado com risco superior ao estimado pela idade materna requer confirmação diagnóstica por outros métodos (cariótipo em líquido amniótico ou em vilosidades coriônica).

Quais as vantagens em fazer o Teste do Risco Fetal?

Precocidade do diagnóstico

Método não invasivo (sangue materno)

Redução do número de amniocenteses

Cariótipo somente para a confirmação dos testes com risco elevado.

Climatério


O climatério corresponde ao período em que a mulher sofre modificações regressivas, incluindo a falta de ovulação e o déficit na síntese de hormônios. Representa a transição do período reprodutivo (menacme) para o não-reprodutivo (senectude). Inicia-se com a queda da capacidade reprodutiva, em geral após 40 anos.

A menopausa, isto é, a data da última menstruação, constitui apenas um marco dentro do climatério. Subdivide-se em três etapas: pré, peri e pós-menopausa. A pré menopausa caracteriza o período do tempo entre o final da menacme e a menopausa e, a pós-menopausa, o intervalo que vai da data da última menstruação até a senectude (em geral 65 anos). 
A perimenopausa (transição perimenopausal) é o período de tempo (em geral de 3-5 anos) que precede a última menstruação e no qual há alterações menstruais características. Alguns estendem-se até 1 ano após a última menstruação. Não é obrigatório que as mulheres tenham a perimenopausa. De fato podem ter seu último fluxo de forma repentina, sem qualquer irregularidade menstrual prévia. A senescência é um período indefinido que começa, em geral, após 65 anos, ou seja, na pós-menopausa tardia.

A menopausa incide entre 40 e 51 anos de idade. É precoce quando se instala antes dos 40 anos e tardia após 52 anos. A mulher climatérica apresenta uma série de eventos que resultam, via de regra, do hipoestrogesnismo. Observa-se que no momento do nascimento os ovários contém aproximadamente 2 milhões de folículos e, na puberdade, em torno de 300 mil a 400 mil. Na menacme ocorre, também, progressivo consumo de folículos para cada unidade folicular que atinge plena maturidade, mil folículos sofrem involução. Portanto, que apenas 400 folículos tornam-se maduros (dominantes). Entre 44 e 45 anos, encontram-se, tão somente, 8 mil a 10 mil folículos.

Terminada a menacme, os ciclos menstruais se tornam cada vez mais irregulares. Podem ter ciclos mais curtos ou mais longos, hipo ou hipermenorréia (menstruação excessiva). As ovulações são cada vez menos freqüentes e, quando ocorrem são imperfeitas. É muito comum nesta fase queixa de tensão pré-menstrual (TPM).

A medida que a menopausa se aproxima, principalmente 1 ou 2 anos antes notas-se nítido aumento do FSH (>30) e diminuição do estradiol (<40).

O hipoestrogenismo é responsável por numerosos eventos no período do climatério. As manifestações são genitais e extragenitais.

Nos órgãos genitais externos, observa-se perda de turgor da pele e rarefação dos pêlos. As alterações tróficas manifestam-se por diminuição da espessura da epiderme e da derme e por escassez de papilas. Há redução do tecido adiposo dos lábios maiores, com perda da elasticidade, o que torna os lábios menores proeminentes. 
Registra-se debilidade do epitélio vaginal, falta de glicogênio nas células, elevação do pH e diminuição da espessura da mucosa. Desta forma, há maior predisposição para dor na relação sexual, sangramento durante o coito, infecção secundária, corrimento e prurido. Tanto endométrio e o miométrio sofrem alterações involutivas, que culminam com a redução do útero.

Pela insuficiência hormonal, as estruturas responsáveis pela suspensão e sustentação das vísceras pélvicas tornam-se frouxas e menos elásticas. Tal fato predispõe ao aparecimento do prolapso genital.

A insuficiência estrogênica reflete-se na uretra e na bexiga. Em mulheres idosas, a uretra converte-se numa estrutura rígida, de epitélio delgado e friável. É possível haver eversão da mucosa uretral com o aparecimento de carúnculas. A diminuição da pressão intra-uretral, decorrente da insuficiência estrínica, favorece o aparecimento de incontinência urinária aos esforços. A micção torna-se difícil, com aumento do volume urinário, dificuldade para urinar acompanhada de ardência miccional, sensação de micção iminente, associada a urina estéril e dor abdômen inferior (síndrome uretral).

Entre as manifestações extragenitais sobressaem os sintomas vasomotores (calorões e sudorese excessiva), acredita-se que sua origem seja do centro termo regulador do hipotálamo). Registra-se maior freqüência de coronariopatia arteriosclerótica pela ação intrínseca do estrogênio na parede das artérias. É possível observar-se crises de ansiedade e depressão. Há também maior perda de massa óssea que pode levar a osteoporose, achatamento das vértebras; diminuição da estatura e fraturas ósseas.

Algumas mulheres podem apresentar um certo grau de hirsutismo , aumento do clitóris e, menos habitualmente queda de cabelo e alteração da voz.

O diagnóstico é baseado em dados clínicos e laboratoriais. O diagnóstico clínico fundamenta-se na ausência de fluxos menstruais por mais de 1 ano após os 40 anos, associado principalmente aos sintomas vasomotores.

Para avaliar-se o risco cardiovascular, analisam-se os níveis de colesterol e frações, triglicerídeos, proteína C reativa, apolipoproteínas A e B, lipoproteína A, homocisteina.

Para o manejo terapêutico deste período conforme a intensidade dos sintomas preconiza-se a reposição hormonal com estrogênio caso não haja contra-indicação absoluta para seu uso.

Além do uso de hormônios sintéticos podemos lançar mão de tratamentos alternativos com isoflavonas, linhaça e óleo de primolla associada a exercícios aeróbicos.

Atualmente, preconiza-se evitar a reposição com hormônio sintético a não ser que a sintomatologia da paciente seja intensa.

Reposição Hormonal


Reflexões sobre a reposição hormonal

(artigo publicado no journal O SUL escrito pelo Dr. Drauzio Varella em 25/02/2007).

Em medicina, as generalizações são perigosas. Em 1998, numa conferência internacional ouvi uma professora universitária americana afirmar com ênfase: "São tantas as vantagens da reposição hormonal que negar à mulher de meia idade o direito de usufruir seus benefícios é conduta antiética". 

A seguir, apresentou uma série de slides para justificar a afirmação de que a reposição devrei ser iniciada nos anos que antecedem a última menstruação e mantida pelo resto da vida. 

A argumentação, de fato, impressionava: a reposição hormonal aliviaria os sintomas vasoativos da menopausa responsáveis pelas ondas de calor, sudorese e mal-estar; reduziria os níveis de colesterol, o risco de doenças cardiovasculares, de osteoporose e de fraturas ósseas; diminuiria a secura vaginal, a dor à penetração, o número de infecções ginecológicas e do trato urinário. 

Além disso, rejuvenesceria a pele, elevaria a auto-estima, teria ação antidepressiva, preservaria a memória e retardaria o aparecimento de demências como a doença de Alzheimer.   

Embora a passagem para a menopausa seja amena para muitas mulheres, há outras que sofrem. Os sintomas vasoativos podem ser tão intensos e os episódios de sudorese abundante tão frequentes que inviabilizam o convívio social. A perda de elasticidaden da pele, a diminuição do libido, a secura vaginal, os lapsos de meméoria, as crises de choro e os quadros depressivos característicos dessa época em que os filhos ficaram adultos podem destruir relacionamentos amorosos, provocar perda de auto-estima e da vontade de viver. 

Para agravar algumas doenças parecem aguardar a chegada da menopausa para instalar-se. As mulheres têm menos ataques cardiacos e derrames cerebrais do que os hormens, até chegarem à menopausa, daí em diante o risco passa a ser idêntico:uma em cada três mulheres irá morrer de doença cardiovascular. As infecções ginecológicas e urinárias de repetição, a osteoporose, as fraturas e a redução da massa muscular comprometem a qualidade de vida e muitas vezes encurtam sua duração. 

Nada mais desejável, portanto, que um tratamento como a reposição hormonal, aparentemente desprovido de maiores efeitos colaterais, fosse indicado para essa fase da vida. O que me incomodou naquela palestra não foi a indicação, mas a proposta de torná-la universal sem levar em conta a diversidade entre os seres humanos. Em medicina, não existe um único exemplo de remédio que sirva a todos.

Então, em 2002, foram publicados os resultados do estudo Americano conhecido com a sigla WHI (Women`s Health Initiative). Uma população de 16.608 mulheres de 50 a 79 anos foi estratificada e dividida aleatoriamente em dois grupos: o primeiro recebeu reposição hormonal com associação de estrógeno e progesterona; o outro, placebo, um comprimido de aparência idêntica, porém inerte.

O estudo foi encerrado inesperadamente depois de 5,5 anos bem antes do previsto, porque os riscos de reposição excederam os benefícios. As mulheres tratadas tiveram aumento de 29% de ataques cardíacos, 41% de derrames cerebrais, 113% de embolias pulmonares e 26% de câncer de mama. Em contrapartida, o risco de fraturas ósseas diminui 34% e o câncer de cólon 37%. As demências ocorridas depois de 65 anos, infelizmente, aconteceram com o dobro nas que receberam hormônios.

Desde a publicação do WHI, nenhum médico razoavelmente informado defende reposição hormonal para todas as mulheres em menopausa, ao contrário, a indicação se tornou criteriosa, restrita aos casos em que os sintomas desagradáveis são suficientemente intensos para justificá-la. Ainda assim, as doses de estrógeno e progesterona empregadas costumam ser bem menores e a duração do tratamento muito mais limitada.

A importância dos dados estatísticos obtidos em estudos com tantos participantes quanto o WHI, é justamente permitir a avaliação crítica de dogmas como aquele enunciado pela professora americana.

A prática da medicina moderna não pode seguir a moda como no passado, deve ser baseada em evidências científicas. Nas situações em que elas não existem, todo cuidado é pouco. Em biologia, especialmente, nem tudo que reluz é ouro.

Verrugas genitais


O que são verrugas genitais?

As verrugas genitais são crescimentos de cor branca ou encarnada frequentemente causados por certos tipos de papilomavírus humanos (HPV). As verrugas genitais aparecem com mais freqüência nos genitais externos ou próximas ao ânus, em homens e mulheres. Embora com menos freqüência, elas podem aparecer dentro da vagina ou no colo do útero. As verrugas genitais às vezes causam sintomas como ardor, coceira ou dor. Os tipos de HPV que causam verrugas genitais são diferentes dos tipos que causam o cervical câncer.

As verrugas genitais são comuns? As verrugas genitais são muito comuns. Dados de pesquisas estimam que aproximadamente 10% dos homens e mulheres vão ter verrugas genitais ao longo de suas vidas. As verrugas genitais podem aparecer no período de semanas ou meses após o contato sexual com uma pessoa infectada.

Como é feito o diagnóstico das verrugas genitais? Um médico pode identificar verrugas genitais externas ante a simples visão das mesmas. Para verrugas genitais mais difíceis de serem identificadas, o médico vai utilizar uma lupa para um exame mais acurado. Como é feito o tratamento das verrugas genitais? As verrugas genitais podem desaparecer por si próprias sem nenhum tipo de tratamento. Entretanto, ao serem descobertas, não há como saber se elas vão desaparecer ou crescer. Dependendo do tamanho e localização das verrugas genitais, existem varias opções de tratamento.

O médico pode escolher a aplicação de um creme ou solução especial nas verrugas, ou ainda, algumas verrugas genitais podem ser removidas com congelamento, cauterização ou tratamento a laser. Se as verrugas genitais não responderem a esses tratamentos, o médico pode utilizar a cirurgia para removê-las. Existe a possibilidade das verrugas genitais reaparecerem após o tratamento, porque os tipos de HPV que as causam poderem ainda estar presentes.

As verrugas genitais são apenas uma das conseqüências da infecção pelo HPV. Leia mais sobre o papilomavírus humano (HPV), o câncer do colo de útero , as células cervicais anormais e outras conseqüências do HPV em outras seções deste site. Fale com seu médico para obter mais informações.

HPV nos homens


A história natural de infecção pelo HPV não é bem conhecida em homens. Em mulheres, porém, um estudo com seguimento de 12 anos revelou que mais de 65% das infecções pelo HPV regridem espontaneamente, enquanto 14% progridem para lesões displásicas. O índice de recorrência é muito grande, e ate 45% dos pacientes tratados podem manter o vírus latente. A infecção pelo HPV pode ser:

1. clínica

2. subclínica

3. latente.

A infecção clínica é facilmente detectada. Nas formas subclinicas e latente, no entanto, é necessário a recorrer a métodos diagnósticos como peniscopia, citologia e histologia. O período de incubação pelo condiloma acuminado, reconhecido como manifestação mais comum pelo HPV, é estimado entre 3 semanas a 8 meses. Para o período de incubação de infecção subclínica ou latente, não se dispõe ainda de dados significativos. É importante lembrar que lesões subclínicas ou latentes podem se tornar clínicas (condilomas) após período de tempo extremamente variáveis. Esse aspecto é relevante quando se tenta estabelecer um determinado contato sexual como fator causal. A infectividade do HPV é alta, estimando-se que 60% dos parceiros de pacientes infectados adquirem o vírus após um único contato sexual. As lesões ocorrem em áreas sujeitas a trauma durante o ato sexual, pois é necessária a existência de lesões epiteliais para penetração do vírus.

Características da doença
Qualquer lesão anogenital seja papilomatosa, papular, pigmentada, eritematosa ou macular, pode ser causada pelo HPV. As lesões clínicas são habitualmente multifocais e multicêntricas, manifestando-se com vegetações papilomatosas, penduculada ou sésseis. Podem ainda se papulares e coalecer, formando placas que ocupam grande áreas. A lesão individual tem 1-4mm e pode ser pigmentada ou eritematosa. Por vezes, as lesões podem atingir vários centimetros de diâmetro ou mesmo apresentar-se como condilomas gigantes ou tumor Buschke-Löwenstein. Outras lesões clínicas associadas ao HPV na genitália são Papulose Bowenóide e a eritroplasia de Queyrat. A primeira apresenta-se como lesão na genitália externa, com neoplasia intra-epitelial severa. Aparece em adultos jovens com lesões menores que 1 cm, eritematosas, de cor violácea ou ainda pápulas acastanhadas. A eritroplasia de Queyrat é encontrada em geral em homens de 40-50 anos e apresenta-se como lesão única, numular, de aspecto eritematoso. Ambas as formas de lesão podem conter os tipos de HPV considerados de alto risco. O diagnóstico das lesões subclínicas requer o emprego de métodos complementares que incluem marcadores como ácido acético, corantes vitais como azul de toluidina, e métodos que magnificação ótica (peniscopia), uma vez que isoladamente não são visíveis a olho nu.
Na forma latente não há lesão, sendo diagnósticada por técnicas de biologia molecular que identificam o DNA viral

Localização
Concentram-se mais frequentemente no pênis (60-90% no prepúcio interno, 8-55% no corpo, 1-20% na glande, 5-20% no escroto.
A uretra é um reservatório natural para o HPV. A infecção na uretra ocorre mais frequentemente nos 2 cm distais, incluindo a fossa navicular. Pode se apresentar clinicamente como mácula ou verruga que se exterioriza pelo meato. Estudos de citologia uretral e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou infecção pelo HPV revelam prevalência de 9-21%

HPV e neoplasia
Embora pareça clara a relação do HPV com a gênese do câncer genital feminino, em especial no colo uterino, ela ainda não está perfeitamente estabelecida em relação a tumores da genitália externa masculina. O câncer de pênis no Brasil atinge cifras de 1-4% nas regiões Sul e Sudeste e de 5-16% no Norte e Nordeste. Vários estudos apontam uma associação de câncer de pênis com HPV, em especial o tipo 16, em 30% a 50% dos casos.

Diagnóstico
O diagnóstico da infecção pelo HPV leva em conta a anamnese e o exame físico, além de usar comumente métodos complementares como peniscopia, citologia e histologia.
A peniscopia deve ser realizada com auxílio de um colposcópio com aumento de 9-16x, após embebição da genitália e região perineal com ácido acético 5% por 5 minutos. O ácido acético coagula as proteínas intracelulares, revelando lesões brancas, ou acentuando lesões com relevo. As lesões típica ou suspeitas devem ser biopsiadas. Localizam-se preferencialmente no prepúcio e freio.

Considerações finais
A prevalência de infecção pelo HPV é significativa na população masculina. No entanto, ao contrário do que ocorre entre as mulheres, não há associação expressiva entre infecção pelo HPV e tumores do aparelho genitourinário. Assim, no aspecto clínico, o homem deve ser visto, principalmente, como reservatório do vírus e agente perpetuador da infecção em suas parceiras. Compreende-se, portanto, que há ainda muitos detalhes a serem esclarecidos sobre o diagnóstico e os critérios de cura da infecção pelo HPV na população masculina.

HPV na mulher


O HPV é um organismo exclusivamente intracelular que infecta células mitoticamente ativas para se estabelecer no epitélio. Nas fase tardia, aproximadamente 80% das mulheres afetadas permanecerão em estado de remissão clínica, apesar de poderem continuar a apresentar infecções persistente ou latente por HPV.

A infecção do trato genital inferior da mulher é dividida em:

1. Cliínica- forma clinicalmente evidenciável (a olho nu se faz o diagnóstico)

2. Sub-cliínica é a forma diagnosticada somente através do uso do colposcopio e açido acético no colo, vagina e vulva

3. Latente- é a forma identificada apenas pela biologia molecular em pacientes com tecido clínica e colposcopicamente normais.

Infecção clínica
O aspecto macroscópico dos condilomas é de pequenas neoformações sésseis, papilares, múltiplas, cobertos por epitélio queratótico. Localizam-se nas áreas úmidas, particurlarmente naquelas expostas ao atrito durante o coito. Na mulher acometem mais comumente nos lábios menores e no vestíbulo. Nas áreas com pêlos, os condilomas tendem a ser mais queratóticos. As lesões aumentam com o passar do tempo, crescem rapidamente, em geral até um certo ponto, parecerem ser autolimitadas. A grande maioria da lesões verrucosas da vulva tendem a ser relacionadas com HPV 6 (65%) e o 11 (20%), e o restante com tipos menos comum.

Infecção subclínica
É a forma mais frequente de infecção pelo HPV no colo uterino. Por isso a importância do exame colposcópico que aumenta as lesões no colo uterino e torna fácil o diagnóstico do que podemos chamar de alterações menores e maiores (achados anormais). Podemos encontrar no colo o condiloma acumindado (verrugas), codilomas planos virais (áreas brancas múltiplas, isoladas, planas ou elevadas, são muitas vezes detectáveis após ácido acétcio 5%. Áreas que chamamos iodo negativas ou que apresentam captação pelo iodo de forma parcial.

A infecção na vagina é predominandemente subclínica, como a cérvice e portanto subdiagnosticada. Apresenta-se na vagina comumente como epitélio acetobranco e condilomatose em pontos brancos. Essa última é o aspecto mais frequente , apresentando-se como pequenos pontos, pouco elevados sobre a mucosa. Os sintomas do HPV que acomete a vagina pode ser corrimento branco, espesso e aderente as paredes. A incidência de neoplasia vaginal estima-se em torno de 0,2%. A presença de HPV em mulheres histerectomizadas está associada a neoplasia intra-epitelial vaginal (NIVA) que afeta o terço superior vaginal 85-95% das vezes. O câncer vaginal é essensialmente doença de paciente idosa.

Na vulva a infecção subclínica é muito comum podendo ser divida em: papilar (excrecências papilares, filamentosas, pequenas, múltiplas róseas planas, translúcidas, com aspecto ondulante, macias ao tato e com arquitetura vascular bem evidente; mácula (as lesões maculares são a forma mais comum, tem pequeno diâmetro, são pouco elevadas, lisas e múltiplas. Localizam-se exclusivamente em áreas sem pêlos e são evidentes somente após aplicaçãp de ácido acético a 5%. Podem ser assintomáticas ou acompanhadas de COCEIRA, ARDÊNCIA, UMIDADE, DOR NA RELAÇÃO. A queixa mais comum da infecção pelo HPV na Vulva é a DOR VULVAR E COCEIRA. A queixa é de itrritação limitada ao vestibulo, identificada durante exame clínico pelo toque ou pressão na área vestibular.

Neoplasia intra-epitelial vulvar bowenóide - representa a maioria dos casos é associada ao HPV 16 em alto percentual e verificada em jovens. Tem localização praticamente exclusiva em área de pêlos (90%), é multifocal (70%). E 85% dos casos o parceiro apresenta algum tipo de lesão associada ao HPV. O diagnóstico diferencial entre HPV e NIV somente é feito após exame histológico.

Neoplasia intra-epitelial vulvar basalóide- é rara representa menos de 10% das NIV. É infecção típica da idade avançada não sendo associada ao HPV. Localiza-se preferencialmente na áreas com pêlos, de forma unilateral focal. O quadro vulvoscópico é de área branco-acinzentada ou de área macular vermelha com aspecto pontilhado, superficie aveludada e limites bem demarcados.

Colposcopia


A colposcopia é um método indispensável para o diagnóstico da infecção do colo uterino da vagina, da vulva (vulvoscopia) e do pênis (peniscopia).

É realizado por aparelgo modernos capazes de aumentar as lesões até em 40 x.

Esse exame, além de ser útil para o diagnóstico, é indispensável para avaliar a extensão de lesão e guiar a biópsia.

Porém a colposcopia não é capaz de distinguir com segurança entre infecção pelo HPV e Neoplasia intra-epitelial cervical (NIC), nem permite distinguir, se não por pouco parâmetros entre lesões pelo HPV 6/11 e as pelo HPV 16,18 ou outras lesões de alto risco oncogênico. Por isso, a importância da biópsia e pesquisa por PCR do tipo de HPV presente na lesão.

Vacina de prevenção do citomegalovirus em mulheres com anticorpos negativos


Estudo publicado no periódico médico New England Journal of Medicine Volume 360(12), 19 March 2009, p 1191–1199 (orienta que se faça nas mulheres com exame de citomegalovirus negativo (IG e IG M) a vacina, a fim de proteger o concepto na gestação de adquir a infecção pelo citomegalovirus.

Cancer de mama após uso de estrogênio e progesterona na menopausa


Estudo publicado no periódico médico New England Journal of Medicine Volume 360(6), 5 February 2009, p 573–587.

Conclui que no estudo WHI realizado em 2002, as pacientes que usaram a combinação estrogenio e progesterona tiveram 2 x mais chance de ter câncer de mama do que o grupo que usou placebo.

Entretanto, o risco diminui após parada de hormônios

Vacina HPV dá proteção por 8,5 anos


Estudos da Vacina Quadrivalente Contra o HPV (Tipois 6, 11, 16 e 18) e do Componente da Vacina contra HPV 16 São Apresentados na Conferência Internacional sobre Papilomavírus

Em um estudo de acompanhamento ampliado de 290 mulheres que nunca haviam sido infectadas pelo vírus HPV tipo 16, a vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) mostrou-se eficaz contra a infecção pelo HPV tipo 16 durante uma média de 8,5 anos após a administração . As mulheres admitidas no estudo constituem um subgrupo do estudo fase II original de prova de conceito do HPV 16, publicado em 2002. O acompanhamento variou de 7,2 anos a 9,5 anos .

Em um estudo diferente realizado em mulheres com 16 a 26 anos de idade que nunca haviam sido exposta a 14 tipos comuns de HPV , a vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) reduziu o número de resultados anormais de exames de Papanicolauo em 17% a 45%, dependendo da anormalidade, e reduziu procedimentos de colposcopia em 20%, biópsias do colo do útero em 22%, reduzindo também o número de cirurgias e outros tratamentos invasivos em 42%.

"Estamos otimistas com os dados de eficácia ampliada do HPV tipo 16 contido na vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18). Estudos para avaliar a eficácia de longo prazo da vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) estão em desenvolvimento", afirmou Laura A. Koutsky, PhD, MSPH, Universidade de Washington, Faculdade de Saúde Pública. A dra. Koutsky e o centro de estudos da Universidade de Washington coordenaram esta extensão do estudo. A Merck Sharp & Dohme é co-autora dos dados originais e da nova análise.

A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) atualmente é indicada para uso em meninas e jovens mulheres de 9 a 26 anos de idade para a prevenção de cânceres do colo do útero, vulvares e vaginais causados pelo HPV tipos 16 e 18; verrugas genitais causadas pelo HPV tipos 6 e 11; e lesões pré-cancerosas ou displásicas causadas pelo HPV tipos 6, 11, 16 e 18.

Os tipos de HPV 16 e 18 são responsáveis por aproximadamente 70% dos casos de câncer do colo do útero e os tipos de HPV 6 e 11 são responsáveis por aproximadamente 90% das verrugas genitais e por cerca de 10% das mudanças/lesões/diplasias de baixo grau do colo do útero.

Eficácia da Vacina Profilática de VLP – Virus-like Particle (Partícula Semelhante ao Vírus) contra o Papilomavírus Humano (HPV) tipo 16 L1

Em um estudo de acompanhamento envolvendo 290 mulheres de um estudo clínico randômico, controlado com placebo, de prova de conceito, o HPV tipo 16 contido na vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) permaneceu eficaz contra a infecção pelo HPV 16 e lesões pré-cancerosas associadas, durante um período médio de acompanhamento de 8,5 anos após a administração.

Estas mulheres haviam participado de um estudo Fase IIb randômico e controlado da vacina profilática de VLP – Virus-like Particle (Partícula Semelhante ao Vírus) contra o Papilomavírus Humano (HPV) tipo 16 L1 entre novembro de 1998 e janeiro de 2004. Foram admitidas em um estudo de acompanhamento estendido entre março de 2006 e maio de 2008 para avaliar a eficácia de longo prazo da vacina. As participantes não haviam sido infectadas com o HPV 16 no início do estudo e até o mês sete (um mês após a conclusão da série de três doses).

Durante o período de acompanhamento estendido, nenhuma das participantes do grupo vacinado desenvolveu a infecção pelo HPV tipo 16 (eficácia da vacina= 100%; intervalo de confiança de 95% [IC 95%]: 25% a 100%) ou lesões do colo do útero associadas ao HPV 16 (eficácia da vacina= 100%; IC 95%: <0% a 100%). No grupo que recebeu placebo, seis mulheres desenvolveram infecção pelo HPV 16 e três mulheres desenvolveram lesões do colo do útero associadas com o HPV 16 durante o período de acompanhamento. Após a participação no estudo inicial, todas as participantes tiveram a oportunidade de receber a vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) . Apenas as mulheres que optaram por não ser vacinadas e que explicitamente consentiram em fazer parte do estudo de extensão foram admitidas.

Durante o estudo combinado e o período de extensão de acompanhamento – média de 8,5 anos, a eficácia da vacina vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) contra a infecção pelo HPV 16 foi de 96% (IC 95%: 73% a 100%) e 100% contra lesões do colo do útero associadas ao HPV 16 (IC 95%: 47% a 100%). No grupo que recebeu placebo, 21 mulheres desenvolveram infecção pelo HPV 16 e oito mulheres desenvolveram lesões do colo do útero associadas ao HPV 16 , inclusive 7 casos de lesões intra-epiteliais (NIC) grau 2 ou mais graves.

Em um Segundo Estudo Investigacional, Houve Redução nos Resultados Anormais de Exames Papanicolauo e Procedimentos Referentes ao Colo do Útero

Em dois outros estudos randômicos, controlados com placebo, de eficácia da vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18), um total de 17.622 mulheres recebeu três doses da vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) ou placebo durante seis meses. Foram realizados exames de Papanicolauo no início do estudo e depois em intervalos de 6 a 12 meses. Uma análise da redução dos desfechos de utilização de serviços de saúde (exames de Papanicolauo e procedimentos relacionados ao colo do útero) foi realizada em uma população de mulheres que não haviam sido expostas aos 14 tipos comuns de HPV e apresentaram resultados normais de Papanicolauo no dia 1.

Depois de uma média de acompanhamento de 3,6 anos, em comparação com as mulheres que receberam placebo (n= 4.679), a mulheres que receberam a vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) (n= 4.616) apresentaram reduções significativas nos seguintes resultados anormais de exames Papanicolauo:

ASC-US: células escamosas atípicas de significância indeterminada associadas a um tipo de alto risco de HPV (redução de 17% a 22%),
LSIL: lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (redução de 17%),
ASC-H: células escamosas atípicas / não excluir lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (redução de 36%) e
HSIL: lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (redução de 45%).

Vacina HPV para mulheres até 45 anos e para homens


EMEA aprova vacina quadrivalente contra HPV para mulheres de 27 a 45 anos

Na mesma semana, Conselho Consultivo do FDA recomendou aprovação
da vacina para meninos e homens de 9 a 26 anos

São Paulo, 14 de setembro de 2009 – Os avanços da Medicina têm resultado em importantes benefícios aos pacientes das mais variadas doenças. Nesse contexto, acaba de chegar ao segmento da saúde uma boa notícia, desta vez, no setor da prevenção. A Agência Europeia de Medicamentos (EMEA) ampliou o uso da vacina quadrivalente contra o papilomavírus humano (HPV), fabricada pela Merck Sharp & Dohme, para mulheres de 27 a 45 anos, com base nos resultados de eficácia clínica e segurança da vacina. A vacina, que já era indicada para meninas e mulheres de 9 a 26 anos é a única que protege contra quatro tipos de HPV (6, 11, 16 e 18).

Os HPV tipos 16 e 18 são responsáveis por aproximadamente 70% dos casos de câncer do colo do útero. Estima-se que esses dois tipos do vírus causem de 40% a 50% dos cânceres vulvares e 70% dos cânceres vaginais. Já os HPV tipos 6 e 11 causam aproximadamente 90% das verrugas genitais e cerca de 10% das lesões displásicas de baixo grau do colo do útero.

Mais de 600 milhões de pessoas (aproximadamente 1 em 10) estão infectadas por HPV em todo o mundo. Todos os anos, ao redor do planeta, 500 mil mulheres são diagnosticadas com câncer de colo de útero e cerca de 250 mil morrem vítimas da doença. No Brasil, mais de 19 mil novos casos são registrados a cada ano, segundo o Instituto Nacional de Câncer (Inca).

O perfil de segurança da vacina quadrivalente foi reforçado por um estudo publicado em agosto deste ano, no Journal of the American Medical Association (JAMA), um dos periódicos científicos mais respeitados no mundo.

"Estamos satisfeitos porque a publicação da pesquisa reforça ainda mais o perfil de segurança da vacina quadrivalente contra o HPV", afirma Richard M. Haupt, mestre em Saúde Pública, pediatra e chefe do programa clínico da vacina. " Todos os anos, em todo o mundo, quase 500 mil mulheres são diagnosticadas com câncer de colo de útero e cerca de 250 mil morrem vítimas da doença. U ma média de 30 americanas ainda recebe o diagnóstico desse tipo de câncer a cada dia. No Brasil, segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (Inca), o câncer de colo de útero é o terceiro mais comum, atrás apenas das neoplasias de pele e de mama. Cerca de 20 mil novos casos e quatro mil mortes são registradas, anualmente, no país. Com a vacina, temos a oportunidade de não apenas combater essa doença pela detecção precoce, como também pela intervenção médica e prevenção”, destaca o Dr. Octávio Costa Filho, diretor médico da Merck Sharp & Dohme.


Meninos e homens
No último dia 9, o Conselho Consultivo de Vacinas e Respectivos Produtos Biológicos do FDA publicou uma recomendação, baseada em dados de eficácia, imunogenicidade (capacidade de desencadear uma reação imunitária) e segurança de estudos clínicos, para o uso da vacina quadrivalente por meninos e homens de 9 a 26 anos, para a prevenção de verrugas genitais causadas pelo HPV dos tipos 6 e 11.

"A Merck Sharp & Dohme se comprometeu a ampliar o acesso de homens e mulheres à vacina, desde que foi descoberta, há mais de uma década. Estamos satisfeitos porque o Conselho Consultivo do FDA concorda, com base nos dados apresentados, que meninos e homens podem também se beneficiar com o uso da vacina”, acrescenta o Dr. Costa Filho.

O HPV causa doenças significativas nos homens. A estimativa é que 75% dos sexualmente ativos, nos Estados Unidos, irão adquirir o vírus em algum momento da vida. Os homens podem inadvertidamente transmitir HPV às suas parceiras, colocando-as em risco de desenvolver doenças relacionadas com HPV – principalmente câncer de colo do útero, vulvar e vaginal. Os tipos 6 e 11 de HPV causam aproximadamente 90% de 1 milhão de novos casos estimados de verrugas genitais a cada ano nos EUA.

Indicações pelo mundo
A indicação da vacina quadrivalente contra o papilomavírus humano (HPV) para mulheres de 27 a 45 anos já é aprovada em seis países: Austrália, Chile, Colômbia, Guatemala, Honduras e México. Com base em dados de imunogenicidade para meninos adolescentes, o uso da vacina quadrivalente por meninos de 9 a 15 anos é autorizado em 46 países.

Levando-se em conta todas as indicações, a vacina é aprovada para o uso em 111 países em todos os continentes.

OMS
Em maio de 2009, a vacina quadrivalente contra o papilomavírus humano recebeu aval da Organização Mundial da Saúde (OMS) para ser adquirida por agências da Organização das Nações Unidas (ONU) para uso em programas nacionais de imunização. A vacina quadrivalente é a primeira contra o câncer de colo do útero a receber o certificado da OMS, que atesta a qualidade, a segurança e a eficácia de um produto.

Sobre a vacina
A vacina quadrivalente contra o HPV é a única que protege contra quatro tipos do papilomavírus humano (6, 11, 16 e 18). Atualmente é indicada, no Brasil, para meninas e mulheres de 9 a 26 anos para a prevenção de cânceres de colo do útero, da vulva e da vagina causados pelo HPV tipos 16 e 18, das verrugas genitais provocadas pelo HPV tipos 6 e 11 e das lesões pré-cancerosas ou displásicas causadas pelo HPV tipos 6, 11, 16 e 18. O HPV tipos 16 e 18 é responsável por aproximadamente 70% dos casos de câncer do colo do útero, sendo que o HPV tipos 6 e 11 causa aproximadamente 90% das verrugas genitais e cerca de 10% das lesões displásicas de baixo grau do colo do útero.

Sobre a Merck & Co., Inc. e a Merck Sharp & Dohme A Merck & Co., Inc. é uma empresa farmacêutica norte-americana dirigida à pesquisa global e dedicada a colocar os pacientes sempre em primeiro lugar. Fundada em 1891, a Merck é uma companhia que pesquisa, desenvolve, produz e comercializa vacinas e medicamentos para preencher necessidades médicas ainda não atendidas. A empresa emprega grandes esforços para aumentar o acesso a seus medicamentos, por meio de programas especiais, além de divulgar informações sobre saúde, como uma prestação de serviço à população. No Brasil desde 1952, a empresa é denominada Merck Sharp & Dohme (MSD) e conta com um escritório central, localizado em São Paulo, e uma unidade fabril, situada na região de Campinas (SP).

Vacina HPV para mulheres até 45 anos


As informações de bula sobre a vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) foram atualizadas para incluir a eficácia clínica e segurança da vacina em mulheres de até 45 anos de idade

As informações de bula sobr e a vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) foram atualizadas de modo a incluir informações sobre a eficácia clínica e segurança da vacina para mulheres de até 45 anos de idade. [*] , [1]
Em um estudo clínico envolvendo 3.819 [†] mulheres entre 24 e 45 anos de idade, inclusive mulheres não infectadas pelo respectivo tipo de vírus na vacinação [‡] e que receberam todas as três doses da vacina (3.351 mulhe res) [§] , a vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) evitou 90,5% [**] dos casos de infecção persistente, lesões cervicais (NIC [††] ) de qualquer grau, AIS (adenocarcinoma in situ), c âncer de colo do útero, lesões vulvares e vaginais e verrugas genitais relacionados com HPV 6, 11, 16 ou 18. 1, [2]

A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) foi geralmente bem tolerada e demonstrou bom perfil de segurança, sendo febre assim como vermelhidão, inchaço e dor no local da injeção os efeitos colaterais mais comumente notificados. 1,2
"As recomendações ou campanhas de vacinação por parte das autoridades sanitárias continuarão a se concentrar em meninas adolescentes. No entanto, as mulheres podem permanecer em risco de infecção por HPV e desenvolvimento de doenças relacionadas durante sua vida adulta.

As mulheres devem estar cientes da eficácia e segurança da vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) até os 45 anos de idade. Devem tomar uma decisão informada e individual sobre a vacinação após discutirem com seu médico levando em conta o histórico pessoal e doenças por HPV, afirma o Professor Xavier Bosch do Instituto Catalão de Oncologia em Barcelona, Espanha.

Todas as mulheres deverão continuar a se submeter a exames de detecção para identificação precoce de câncer de colo do útero, tenham sido vacinadas ou não. A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) é uma vacina preventiva e, portanto, não é indicada para tratar infecções ou doenças pré-existentes. A vacina não protege contra todos os tipos de HPV.
A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) é a única vacina contra HPV a ter a eficácia clínica e segurança, para mulheres até 45 anos de idade, acrescentadas às informações sobre o produto.

A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) é uma vacina contra quatro tipos (6,11,16,18) de HPV. Além da imbatível e sustentada proteção contra câncer de colo do útero, a vacina pode proteger contra pré-cânceres de colo do útero, vulvar e vaginal, além de verrugas genitais, causados por HPV tipos 6, 11, 16 e 18. Estes quatro tipos juntos causam a vasta maioria das doenças genitais relacionadas com HPV. 1, [3] , [4] , [5]
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Observações aos editores

As recomendações das autoridades sanitárias quanto à vacinação contra HPV se concentram em meninas adolescentes uma vez que deverão ser obtidos máximos benefícios se a vacinação ocorrer antes da exposição ao vírus. O HPV é muito comum e se transmite por meio do contato genital. 70% a 80% das pessoas sexualmente ativas deverão ser expostas ao vírus em algum momento da vida. 4, [6] , [7] , [8] Em geral, o vírus é eliminado espontaneamente pelo organismo dentro de um ano, sem o surgimento de sintomas. No entanto, em um número significativo de casos o vírus pode infectar persistentemente a mucosa cervical ou genital externa e, subsequentemente, causar lesões que podem evoluir para câncer. [9]


Indicação atual da vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) na União Europeia

A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) é indicada para prevenção de lesões genitais pré-malignas (cervicais, vulvares e vaginais), câncer de colo do útero e verrugas genitais externas (condiloma acuminata) cuja causa está relacionada com HPV (Papilomavírus Humano) tipos 6, 11, 16 e 18 (veja a seção 5.1). A indicação se baseia na demonstração de eficácia da vacina em mulheres adultas de 16 a 26 anos de idade e na demonstração de imunogenicidade da vacina em crianças e adolescentes de 9 a 15 anos de idade. A eficácia protetora não foi avaliada em homens. O uso da vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) deverá estar de acordo com as recomendações oficiais.


Referências

[*] Seções 5.1 (propriedades farmacodinâmicas) e 4.8 (efeitos indesejáveis), respectivamente
[†] 1.911 mulheres do grupo que recebeu a vacina e 1.908 mulheres do grupo que recebeu placebo
[‡] No início (dose 1, dia 0) até um mês após a administração da terceira dose (mês 7)
[§] 1.631 mulheres do grupo que recebeu a vacina e 1.620 mulheres do grupo que recebeu placebo
[**] Desfecho combinado; 95% CI [73,7, 97,5]; 2,2 anos de acompanhamento médio
[††] Neoplasia Intraepitelial Cervical

[1] Gardasil®, Resumo das Características do Produto, SPC, Setembro de 2009
[2] Munoz N et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24–45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2009; 373: 1949–57
[3] Smith JS et al. Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high grade cervical lesions: A meta-analysis update. Int J Cancer 2007; 121:621-632
[4] Bosch FX et al. Epidemiology and Natural History of Human Papillomavirus Infections and Type-Specific Implications in Cervical Neoplasia. Vaccine 2008; 26S: K1–K16
[5] Giuliano AR et al. Epidemiology of Human Papillomavirus Infection in Men, Cancers other than Cervical and Benign Conditions. Vaccine 2008; 26S: K17–K28
[6] Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med 1997;102:3–6.
[7] Koutsky LA et al. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Epidemiol Rev 1988;10:122–163.
[8] Syrjänen K, et al. Prevalence, incidence, and estimated life-time risk of cervical human papillomavirus infections in a non selected Finnish female population. Sex Transm Dis 1990;17:15–19.
[9] Pagliusi SR and Aguado MT. Efficacy and other milestones for human papillomavirus vaccine introduction. Vaccine 2004;23:569–578.

Vacina HPV para homens


Conselho consultivo do FDA recomenda aprovação da vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) para uso em meninos e homens

O conselho concorda que os dados clínicos disponíveis comprovam eficácia e segurança da vacina, fabricada pela Merck Sharp & Dohme, em meninos e homens de 9 a 26 anos de idade

A Merck & Co., Inc. anunciou no último dia 9 de setembro que o Conselho Consultivo de Vacinas e Respectivos Produtos Biológicos do FDA concordou que os dados de eficácia, imunogenicidade e segurança de estudos clínicos em homens dão respaldo ao uso da vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) em meninos e homens de 9 a 26 anos de idade para a prevenção de verrugas genitais causadas pelo papilomavírus humano (HPV) dos tipos 6 e 11.
"A Merck se comprometeu a buscar o uso da vacina em homens e mulheres desde que a vacina foi descoberta há mais de uma década e estamos satisfeitos porque o Conselho Consultivo concorda que os dados dão respaldo ao uso da vacina quadrivalente contra o HPV em meninos e homens”, afirmou Peter S. Kim, Ph.D., vice-presidente executivo e presidente da Merck Research Laboratories.
A recomendação do conselho será considerada pelo FDA em sua revisão do pedido suplementar de licença de produtos biológicos que a Merck apresentou referente à vacina em dezembro de 2008. O FDA não é obrigado a seguir a orientação do conselho, mas leva em consideração sua recomendação ao revisar as vacinas. A Merck espera uma decisão do FDA no quarto trimestre deste ano, depois que a agência tiver completado sua revisão do pedido da Merck.

“A discussão de hoje com o Conselho Consultivo possibilita que a comunidade de saúde pública forneça a vacina quadrivalente contra o HPV a homens e mulheres" afirmou Anna Guiliano, Ph.D., do Centro de Câncer H. Lee Moffitt.
A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) está aprovada para uso nos EUA desde junho de 2006 e atualmente é indicada para uso em meninas e mulheres jovens de 9 a 26 anos de idade para a prevenção de cânceres do colo do útero, vulvares e vaginais causados pelo HPV tipos 16 e 18; verrugas genitais causadas pelo HPV tipos 6 e 11 e lesões pré-cancerosas ou displásicas causadas pelo HPV tipos 6, 11, 16 e 18. Mais de 50 milhões de doses foram distribuídas em todo o mundo até junho de 2009, embora o número de doses administradas não seja conhecido.

Dados de estudos clínicos da vacina quadrivalente para o HPV dão respaldo à aprovação para uso em meninos e homens
Os estudos clínicos apresentados ao Conselho Consultivo avaliaram a eficácia, imunogenicidade e segurança da vacina quadrivalente contra o HV (tipos 6, 11, 16 e 18) em meninos e homens de 9 a 26 anos de idade. A eficácia da vacina em homens foi avaliada em um estudo randômico, duplo cego, controlado com placebo. Um total de 4.055 homens foi admitido e recebeu pelo menos uma dose da vacina quadrivalente contra o HV (tipos 6, 11, 16 e 18) ou placebo. Destes, 3457 eram homens heterossexuais com 16 a 23 anos de idade e 598 eram homens que tiveram relações sexuais com homens com 16 a 26 anos de idade.

A população com PPE (eficácia segundo o protocolo) foi pré-definida como população principal para a demonstração de eficácia em homens de 16 a 26 anos de idade. Conforme definido, esta população incluiu indivíduos que não estavam infectados com os tipos da vacina contra o HPV no início do estudo, nem se tornaram infectados com os tipos da vacina contra o HPV no decorrer da série de vacinação. Estes indivíduos eram soronegativos e apresentavam DNA do HPV negativo aos tipos da vacina contra o HPV no dia 1, e apresentavam DNA do HPV negativo à série de vacinação até o mês 7. Esta população também recebeu a série de três injeções dentro de um período de um ano e geralmente não se desviou do protocolo. Os casos de desfecho primário de lesões genitais externas (EGL, em inglês) foram contados a partir do mês sete.

Foram também realizadas análises na população FAS – Full Analysis Set (Conjunto Completo da Análise). A população FAS incluiu todos os participantes que receberam pelo menos uma dose da vacina ou placebo e os casos de desfecho foram contados após o dia 1, o dia após a administração da primeira dose da vacina. A principal diferença em relação à população PPE foi que a população FAS também incluiu participantes que haviam sido previamente expostos, já estavam infectados com os tipos de HPV ou se tornaram infectados antes da conclusão da série de três doses da vacina (não especifica para os tipos 6, 11, 16 e 18).

Eficácia segundo o protocolo
Na análise PPE, a vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) foi 90,4% eficaz (IC 95%: 69,2, 98,1) em relação a EGLs relacionadas com o HPV 6, 11, 16 e 18. Dos 34 casos de EGL, 31 eram verrugas genitais. Todos os casos de verrugas genitais eram positivos para HPV 6 e/ou 11 (três casos no grupo que recebeu a vacina e 28 no grupo que recebeu placebo). A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) foi 89,3% eficaz (IC 95%: 65,5, 97,9) em relação a verrugas externas genitais relacionadas com o HPV 6/11.
Houve três casos de NIP – neoplasia intra-epitelial – peniana/perianal/do períneo relacionados com os tipos de HPV 6, 11, 16 e 18 na análise PPE e todos ocorreram no grupo que recebeu placebo. Não foram observados casos de câncer peniano/perianal/do períneo nos grupos que receberam a vacina ou placebo durante o estudo. Embora a eficácia da vacina contra a NIP relacionada com os tipos de HPV 6, 11, 16 e 18 em grau 1 ou pior tenha sido de 100% (IC 95%: <0, 100), não houve significância estatística devido ao pequeno número de casos verificados no estudo.

Conjunto completo da análise
Na análise FAS, a vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) foi 65,5% eficaz (IC 95%: 45,8, 78,6) contra as EGLs relacionadas com o HPV 6, 11, 16 e 18. Dos 104 casos de EGL, 95 eram verrugas genitais positivas para HPV 6 e/ou 11 (24 casos no grupo que recebeu a vacina e 71 no grupo que recebeu placebo). A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) foi 66,8% eficaz (IC 95%: 46,5, 80,0) contra verrugas genitais externas relacionadas com o HPV 6/11 nesta análise.

Imunogenicidade
Nos estudos de imunogenicidade, a vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) gerou respostas imunes robustas para os tipos de HPV 6, 11, 16 e 18 em meninos de 9 a 15 anos de idade e homens de 16 a 26 anos de idade.
Estudos de transferência imunológica (immunobridging) em meninos de 9 a 15 anos de idade demonstraram que os meninos apresentaram níveis aproximadamente duas a três vezes maiores de anticorpos de tipos específicos de HPV no mês sete em comparação com os homens de 16 a 26 anos de idade. Estes dados estabeleceram a não inferioridade da resposta imune de pico conforme medida no mês sete para todos os quatro tipos de HPV em meninos em comparação com homens.

Dados de segurança referentes à vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18)

Em comparação com os indivíduos que receberam placebo, uma proporção ligeiramente maior dos vacinados informou experiências adversas no local da injeção (64,1% com a vacina; 53,6% com o placebo) e experiências adversas sistêmicas (37,2% com a vacina; 32,6% com o placebo), a maioria das quais foi notificada como de intensidade leve a moderada. Os indivíduos que informaram experiências adversas sistêmicas de intensidade grave e/ou experiências adversas no local da injeção foram comparáveis entre os dois grupos (experiências adversas sistêmicas notificadas: 4,3% no grupo que recebeu a vacina versus 3,0% no grupo que recebeu placebo; experiências adversas no local da injeção notificadas: 2,0% no grupo que recebeu a vacina versus 1,0% no grupo que recebeu placebo). De maneira geral, o perfil de segurança observado em meninos e homens de 9 a 26 anos de idade nos estudos clínicos foi consistente com o perfil de segurança observado em estudos clínicos de meninas e mulheres de 9 a 26 anos de idade.

Informações importantes sobre a vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18)

A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) não substitui o exame rotineiro de detecção de câncer de colo do útero, por isso as mulheres que recebem a vacina devem continuar a se submeter a estes exames.
Não foi comprovado que a vacina oferece proteção contra doenças causadas por tipos de HPV incluídos na vacina ou não, aos quais uma mulher tenha sido exposta anteriormente por meio da atividade sexual. A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) não deve ser utilizada para o tratamento de verrugas genitais ativas; cânceres do colo do útero, vulvar e vaginal; NIC (neoplasia intra-epitelial cervical), NIV (neoplasia intra-epitelial vulvar) ou NIVa (neoplasia intra-epitelial vaginal).
Não foi comprovado que vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) oferece proteção contra doenças causadas por tipos de HPV não incluídos na vacina . Nem todos os casos de câncer vulvar e vaginal são causados pelo HPV, sendo que a vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) protege somente contra câncer vulvar e vaginal causado por HPV tipos 16 e 18.

Informações específicas de segurança

A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) é contraindicada em pessoas com hipersensibilidade, inclusive reações alérgicas graves ao levedo, ou após uma dose prévia da vacina.
Como as pessoas vacinadas podem desenvolver síncope, algumas vezes resultando em queda com lesão, é recomendável um período de observação de 15 minutos após a administração da vacina. Foi notificada síncope, algumas vezes associada com movimentos tônico-clônicos e outras atividades semelhantes a convulsão, após a vacinação. Quando a síncope é associada com movimentos tônico-clônicos, a atividade é normalmente transitória e responde à restauração da perfusão cerebral.
A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) não é recomendada para gestantes.
A reação adversa mais comum foi cefaleia . As reações adversas comuns, que foram observadas em uma frequência de pelo menos 1,0% entre as mulheres que receberam a vacina e em frequência superior às pacientes que receberam placebo foram: febre, náusea, tontura, além de dor, inchaço, eritema, prurido (coceira) e contusão no local da injeção.

Dosagem e administração da vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18)

A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) é uma vacina intramuscular pronta para uso, administrada em três doses. A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) deve ser administrada em três injeções intramusculares separadas na região deltóide do braço superior ou na área anterolateral superior da coxa durante um período de seis meses, sendo a primeira dose administrada na data escolhida, a segunda dose, dois meses após a primeira dose, e a terceira dose, seis meses após a primeira dose.

Informações sobre o HPV

Há mais de 100 tipos de HPV (papilomavírus humano), dos quais cerca de 30 a 40 tipos podem infectar as áreas genitais de mulheres e homens. Os tipos de HPV 6 e 11 causam aproximadamente 90% dos casos de verrugas genitais. Cerca de um milhão de pessoas (homens e mulheres) apresentam verrugas genitais visíveis em algum momento da vida. Atualmente não há métodos de detecção de rotina para homens.

A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) é aprovada em 112 países
A vacina quadrivalente contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) encontra-se atualmente aprovada em 112 países, e pedidos adicionais estão sob revisão das agências regulatórias em muitos outros países do mundo.
Informações sobre a Merck
A Merck & Co., Inc. é um laboratório global voltado para a pesquisa que coloca o paciente em primeiro lugar. Fundada em 1891, a Merck descobre, desenvolve, fabrica e comercializa vacinas e medicamentos que visam a necessidades médicas não atendidas. A Companhia também dedica extensos esforços para ampliar o acesso a medicamentos por meio de programas abrangentes que incluem tanto a doação de medicamentos da Merck como ajuda na distribuição dos referidos medicamentos às pessoas que deles precisam. A Merck também publica gratuitamente informações imparciais sobre saúde. Para mais informações, acesse www.merck.com .

HPV e historia natural


A história natural de infecção pelo HPV não é bem conhecida em homens. Em mulheres, porém, um estudo com seguimento de 12 anos revelou que mais de 65% das infecções pelo HPV regridem espontaneamente, enquanto 14% progridem para lesões displásicas. O índice de recorrência é muito grande, e ate 45% dos pacientes tratados podem manter o vírus latente.

A infecção pelo HPV pode ser:

1. clínica

2. subclínica

3. latente.

A infecção clínica é facilmente detectada. Nas formas subclinicas e latente, no entanto, é necessário a recorrer a métodos diagnósticos como peniscopia, citologia e histologia.

O período de incubação pelo condiloma acuminado, reconhecido como manifestação mais comum pelo HPV, é estimado entre 3 semanas a 8 meses. Para o período de incubação de infecção subclínica ou latente, não se dispõe ainda de dados significativos. É importante lembrar que lesões subclínicas ou latentes podem se tornar clínicas (condilomas) após período de tempo extremamente variáveis. Esse aspecto é relevante quando se tenta estabelecer um determinado contato sexual como fator causal. A infectividade do HPV é alta, estimando-se que 60% dos parceiros de pacientes infectados adquirem o vírus após um único contato sexual. As lesões ocorrem em áreas sujeitas a trauma durante o ato sexual, pois é necessária a existência de lesões epiteliais para penetração do vírus.

Características da doença

Qualquer lesão anogenital seja papilomatosa, papular, pigmentada, eritematosa ou macular, pode ser causada pelo HPV. As lesões clínicas são habitualmente multifocais e multicêntricas, manifestando-se com vegetações papilomatosas, penduculada ou sésseis. Podem ainda se papulares e coalecer, formando placas que ocupam grande áreas.

A lesão individual tem 1-4mm e pode ser pigmentada ou eritematosa. Por vezes, as lesões podem atingir vários centimetros de diâmetro ou mesmo apresentar-se como condilomas gigantes ou tumor Buschke-Löwenstein. Outras lesões clínicas associadas ao HPV na genitália são Papulose Bowenóide e a eritroplasia de Queyrat.

A primeira apresenta-se como lesão na genitália externa, com neoplasia intra-epitelial severa. Aparece em adultos jovens com lesões menores que 1 cm, eritematosas, de cor violácea ou ainda pápulas acastanhadas. A eritroplasia de Queyrat é encontrada em geral em homens de 40-50 anos e apresenta-se como lesão única, numular, de aspecto eritematoso. Ambas as formas de lesão podem conter os tipos de HPV considerados de alto risco.

O diagnóstico das lesões subclínicas requer o emprego de métodos complementares que incluem marcadores como ácido acético, corantes vitais como azul de toluidina, e métodos que magnificação ótica (peniscopia), uma vez que isoladamente não são visíveis a olho nu.

Na forma latente não há lesão, sendo diagnósticada por técnicas de biologia molecular que identificam o DNA viral

Localização

Concentram-se mais frequentemente no pênis (60-90% no prepúcio interno, 8-55% no corpo, 1-20% na glande, 5-20% no escroto.

A uretra é um reservatório natural para o HPV. A infecção na uretra ocorre mais frequentemente nos 2 cm distais, incluindo a fossa navicular. Pode se apresentar clinicamente como mácula ou verruga que se exterioriza pelo meato. Estudos de citologia uretral e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou infecção pelo HPV revelam prevalência de 9-21%

HPV e neoplasia

Embora pareça clara a relação do HPV com a gênese do câncer genital feminino, em especial no colo uterino, ela ainda não está perfeitamente estabelecida em relação a tumores da genitália externa masculina. O câncer de pênis no Brasil atinge cifras de 1-4% nas regiões Sul e Sudeste e de 5-16% no Norte e Nordeste. Vários estudos apontam uma associação de câncer de pênis com HPV, em especial o tipo 16, em 30% a 50% dos casos.

Diagnóstico

O diagnóstico da infecção pelo HPV leva em conta a anamnese e o exame físico, além de usar comumente métodos complementares como peniscopia, citologia e histologia.

A peniscopia deve ser realizada com auxílio de um colposcópio com aumento de 9-16x, após embebição da genitália e região perineal com ácido acético 5% por 5 minutos. O ácido acético coagula as proteínas intracelulares, revelando lesões brancas, ou acentuando lesões com relevo. As lesões típica ou suspeitas devem ser biopsiadas. Localizam-se preferencialmente no prepúcio e freio.

Considerações finais

A prevalência de infecção pelo HPV é significativa na população masculina. No entanto, ao contrário do que ocorre entre as mulheres, não há associação expressiva entre infecção pelo HPV e tumores do aparelho genitourinário.

Assim, no aspecto clínico, o homem deve ser visto, principalmente, como reservatório do vírus e agente perpetuador da infecção em suas parceiras. Compreende-se, portanto, que há ainda muitos detalhes a serem esclarecidos sobre o diagnóstico e os critérios de cura da infecção pelo HPV na população masculina.

VACINA HPV LIBERADA PELA ANVISA PARA HOMENS


Para conhecimento.
Foi publicada em 23 de maio no DOU (Diário Oficial da União) a aprovação da indicação da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) - internacionalmente conhecida como GARDASIL - para uso em meninos e homens de 9 a 26 anos para prevenção de verrugas genitais causadas pelos tipos 6 e 11 de HPV .

1. INDICAÇÕES
A vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) é indicada para a prevenção de câncer do colo do útero , vulvar e vaginal, lesões pré-cancerosas ou displásicas, verrugas genitais e infecções causadas pelo papilomavírus humano (HPV).

A vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) é indicada para meninas e mulheres de 9 a 26 anos de idade para prevenir as seguintes doenças:

· câncer de colo do útero, da vulva e da vagina causados pelos tipos 16 e 18 de HPV;
· verrugas genitais (condiloma acuminado) causadas pelos tipos 6 e 11 de HPV.
E infecções e as seguintes lesões pré-cancerosas ou displásicas causadas pelos tipos 6, 11, 16, e 18 de HPV:
· neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grau 2/3 e adenocarcinoma do colo do útero in situ (AIS)
· neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grau 1
· neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) de grau 2 e grau 3
· neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) de grau 2 e grau 3
· NIV de grau 1 e NIVa de grau 1

A vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) é indicada para meninos e homens de 9 a 26 anos de idade para prevenção de verrugas genitais (condiloma acuminado) causadas pelos tipos 6 e 11 de HPV.

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Cirurgia Histeroscópica

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Medica Cirurgiã

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